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1、进入受限空间作业许可证作业编号施工单位所属单位设施名称原有介质危险因素作业内容填写人员作业人员监护人员采样分析数据风险项目含氧量可燃气其它分析人员分析结果采样时间开工时间年月口时分序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间进行作业条件分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线等进行可靠的隔离3设备经过置换、吹扫、冲洗并检测作业条件是否合格4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用移动式风机进行强制通风或佩戴空气呼吸器；设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关的设备进行处理，带搅拌机的设备应切断总电源，并悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护作业6检查受限空间内部，具备作业条件
2、，清罐时需用防爆工具7检查受限空间进出通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃、有毒气液体或气体的受限空间，作业时应当分析可燃、有毒、有害气体或残留的含量情况9作业人员需清楚空间存在的危害因素，如附件、集渣坑等10监护措施：灭火器、救生绳、气防装备等11其他必要的安全措施121314危害识别施工单位负责人安全检查人员安全部门负责人分管安全副总审批年月日年月日年月日年月日完工验收：年月日时分跟踪人员：安全生产十项注意事项：一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。登高作业应戴好安全
3、带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。保持设备齐全有效灵敏可靠。五、不准随意启动设备。机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。六、不准吊装物及下行人。多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。不准超负荷使用机器。七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。车辆行驶中严禁爬上跳下。九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。有事请假经领导批准后方可离开岗位。
