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1、编号辽宁省名中医申报表姓名从事专业专业技术资格申报称号辽宁中医大师辽宁省名中医辽宁省青年名中医口工作单位联系电话单位地址邮政编码辽宁省卫生健康委制表填表说明1、请字迹工整填报本表；或向本部门索取电子文档，使用仿宋体GB-2312字体A4纸打印。2、每周诊疗时间、人次以近3年业务量的平均值计算,临床带教每名研究生每周换算专家门诊诊疗时间为8小时。3、区域外诊疗人次（服务半径）指机构所在地省辖市城区以外就诊患者人次。4、所提供的学术论文应为第一作者（或通讯作者），论文内容应能够充分体现本人本专业临床诊断治疗情况。5、论文、科研、课题等选择上报最具代表性3项。6、以上材料需医院相关科室提供证明，并加
2、盖单位公章。7、要求提供的附件复印件需各市卫生健康委审验原件后加盖公章，委直单位及其他单位报送的附件复印件需经省级中医主管部门审验原件后加盖公章。8、申报表附件应包括有关证书复印件；医院相关科室提供的诊疗时间、人次和病种证明；发表的学术论文原件；代表性著作封面、目录、本人撰写部分的复印件；科研课题任务（项目）书复印件；科研获奖（专利）证书复印件。9、页面不敷可另附页。姓名性别照片（近期1寸正面半身免冠彩色照片）民族出生年月籍贯政治面貌学历学位毕业学校及时间参加工作时间从事现专业年限专业技术资格任职时间博士导师是否硕士导师是否享受国务院特贴是否市级名医是否人社部“百千万”人才百层次千层次万层次获
3、各级专业技术荣誉称号情况（按获奖等级排列）（含全国师承指导老师以及优秀中医临床人才研修项目学员）授予单位荣誉名称授予时间荣誉级别学术团体任（兼）职情况每周诊疗时间（）其中（小时）普通门诊专家门诊会诊及查房带教专业研究生时间每周诊疗人次（）其中（人次）普通门诊（其中区域外）专家门诊（其中区域外）会诊及查房带教专业研究生时间发表学术论文情况(代表性3篇)论文名称学术会议或刊物名称论文级别发表时间获奖情况专著出版情况(含大专院校教材)著作名称出版单位出版时间主编（副主编）本人撰写的字数承担科研课题情况(代表性3项)课题名称批准单位及时间课题级别第几完成人课题进展情况Jl5才y=t况(含专利)(代表性3成果名称获奖名次及等级获奖时间第几完成人推广情况及效益主要诊疗病种中医药治疗率疗效（显效以上）请利成转名申专及果业专利名称取得时间推广情况及效益所在单位意见签字：年月日纪检部门意见签字：年月日地市级卫生行政部门意见签字：年月日省卫生健康委审查意见签字：年月日
