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青岛市信用修复申请表（公示网站）申请人名称：申请人统一社会信用代码：代理人姓名联系方式拟修复的失信行为及行为认定部门（例：市城乡建设委）1. 2016年3月40因*行为被处以*元罚款，行政处罚决定书号：*。2. 2017年1月1日因*被处以*,行政处罚决定书号：*o（市安监局）1.*2.*整改情况详细写明申请人在主动纠正违法行为、消除社会影响方面所做工作，可一并写明参加志愿服务，慈善捐款等良好行为证明材料目录写明已提交的证明材料（证明材料需按照要求以附件形式上传或书面递交市电政信息办，此处仅写明已提交的材料明细）信用承诺申请人承诺所填写内容和提交材料真实有效，将严格遵守各项法律法规，如违反承诺，自愿接受三年内不得进行信用修复的惩罚，自愿接受联合惩戒，同意纳入失信黑名单并对社会公示，并依法依规承担相应责任。申请人：（签字或盖章）法定代表人签字：
