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1、黑龙江省工业遗产核心物项增补备案表申请单位：（加盖公章）遗产名称申请单位遗产相关管理部门情况部门名称负责人联系方式（固定电话）（手机）增补物项及理由L厂房、车间、作坊、矿场、仓库、码头、桥梁、道路等生产储运设施，与工业相关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物等；2 .代表性机器设备、生产工具、办公用具、生活用具、重要产品、历史档案、商标徽章及文献、手稿、影像录音、图书资料等；3 .生产工艺、规章制度、企业文化、工业精神等。（可以加页说明，以上内容需附相关图片材料）遗产所在地市级工业和信息化局意见（加盖公章）年月日黑龙江省工业遗产年度工作报告（20年）报告单位:（加盖公章）报告日期:年月日
2、黑龙江省工业和信息化厅制填写须知1.本报告由市级工业和信息化主管部门填写。2 .需用黑色笔书写或电子方式填写，要求字迹清楚。3 .填报单位应按照填写要求和实际情况，认真填写各个表项，确保所填资料真实准确。4 .报告日期如实填写，每年3月底前提交上一年度工作报告。5 .本报告所有填报项目页面不足时，可另附页面。报告单位联系方式部门名称联系人姓名（固定电话）（手机）一、上一年度工作总结包含但不限于：1 .有关政策制定情况（如地方性法规、规划，行动计划、管理办法等）2 .保护体系建设情况（如摸底调查、认定管理、体制机制等）3 .存在的困难问题和意见建议4 .工作成效（如经验做法、资金支持、表彰奖补、
3、优秀案例、宣传推广等）二、调查过程中发现的问题包含但不限于：1 .产权发生变化情况2 .核心物项调增、修复等变化情况3 .保护利用规划实施情况4 .保护管理工作措施或整改情况5 .公众实名举报核查情况三、对问题的处理意见经核实，对上述问题的处理意见（包括合格、整改或摘牌等）四、备案清单经确认，备案清单主要指含2种情况:1 .产权变更情况2 .核心物项调增情况五、本年度工作计划K、备注黑龙江省工业遗产申请书遗产名称：申请单位：（加盖公章）所属地区：申报日期：年月日黑龙江省工业和信息化厅制填写须知1.本申请书为申请单位（遗产所有权人）填写。2.需用黑色笔书写或电子方式填写，确保字迹清楚。3,申请单
4、位应按照填写要求和实际情况，认真填写各个表项，确保所填资料真实准确。4 .“工业类别”参考国民经济行业分类，精确到中类（如:水泥、石灰和石膏制造业，则填写C301,涉及工业类别较多的，可逐项填写）。5 .申请声明末尾务请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。6 .本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。7 .所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。申请声明1.本单位自愿向黑龙江省工业和信息化厅提出省级工业遗产认定申请。2 .本单位自愿遵守黑龙江省工业和信息化厅有关工业遗产保护利用的要求及相关文件规定。3 .本单位承诺妥善管理该工业遗
5、产，定时监控保存状况,及时采取保护加固和修复措施。4 .本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。5 .本单位所提供的申请表内容及附件材料均属实，并符合国家保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。申请单位法定代表人（签名）：（申请单位盖章）年月日一、省级工业遗产申报项目推荐表申请单位遗产名称遗产地址工业类别建成年代是否为文物保护单位是（请填写名称）口否申请单位遗产相关管理部门情况部门名称负责人联系方式（固定电话）（手机）遗产核心物项1 .厂房、车间、作坊、矿场、仓库、码头、桥梁、道路等生产储运设施，与工业相关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物等；2 .代表性机
6、器设备、生产工具、办公用具、生活用具、重要产品、历史档案、商标徽章及文献、手稿、影像录音、图书资料等；3 .生产工艺、规章制度、企业文化、工业精神等。（以上内容需附相关图片材料，要求详见第五部分附件图片（一）核心物项）区域范围遗产本体及周围划定实施保护的区域遗产所在地市级工业和信息化局意见（加盖公章）年月日备注注：所有材料内容均不涉及国家秘密，符合国家保密管理规定要求。二、遗产项目价值描述（一）历史价值（遗产项目的建成年代、发展历程；在我省工业发展进程或行业发展中的地位和作用；与特定人物及事件关系等）（二）科技价值（遗产项目在当时社会生产条件下的行业影响力、技术水平等典型特征；推动技术变革、行
7、业发展进程中的重要性、创新性及独特性；对当时形成崇尚科学技术的人文社会环境的贡献等）（三）社会价值（遗产项目当时的管理制度及管理模式的主要特点和创新性;对当时社会经济发展的影响力；所反映的时代特性和社会风貌；对当时就业或社会福利的贡献和作用；社区或企业对其具有的社会认同和归属感）（四）艺术价值（遗产项目生产、生活设施与周边环境所构成的工业景观的体量、造型、材质、色彩等工业美学品质；规划、设计、工程对特定时期工业风貌的影响；对工业审美发展的贡献）三、遗产项目保护利用工作基础（一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心物项的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录）（二）遗产项目管理制度（
8、本地政府、相关部门及申报单位已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标准以及资金、项目支持等情况）（三）保护利用工作措施及成效（相关工作机制情况；相关保护利用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效益）四、遗产项目保护利用规划包括但不限于以下内容：3-5年内工业遗产项目保护利用的指导思想、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施等。五、附件图片（一）核心物项纸质版申请书应包含遗产项目核心物项的现状与历史对比照片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名称等说明。（二）产权证明材料纸质版申请书应包含能证明遗产所有权归属的证明材料。（三）其他证明材料纸质版申请书可包含其他证明材料。主要指与遗产项目相关的重要历史文献、书面材料；工业景观、产品、工具、文化活动以及保护利用活动场景，并附文字说明；能证明其价值的所获得的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证明以及其他资料。以上电子版图片需统一编号，jpg格式，像素不低于350dpi。六、视频资料（U盘）为了真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的保存现状以及当前保护利用工作情况等内容，申请单位还应提交相关音视频资料。技术要求：格式:mp4,高清。时长:5分钟左右。画外音及字幕:配有普通话解说词，并配以中文字幕。
