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1、XX市医保局医保基金监管第三方大数据服务项目需求说明一、项目范围1.对全市不少于10家定点医疗机构进行20XX年1月始（必要时可追溯以前年度）的大数据的采集、整理和分析，出具数据分析报告，现场检查不少于7家定点医疗机构并出具有效的现场检查报告；对全市不少于12家的定点药店进行20XX年1月始（必要时可追溯以前年度）的大数据的采集、整理和分析，出具数据分析报告，现场检查不少于10家定点药店并出具有效的现场检查报告；协助追回医保基金不少于250万元（含处罚款等）。2.依托第三方大数据服务公司对以上定点医药机构使用医保基金情况进行全面采集、整理和分析，查找不合理、不合规的医疗、医药行为，实现对定点医
2、药机构违法、违规、不合理医疗等行为全方位、无死角的监控，并配备专人配合医保管理行政部门查实医保基金违法、违规行为，完成医疗保障基金监管服务目标，确保医保基金监管管控规范、防控有力，保障医保基金安全运行。重点查证以上定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、检查检验、康复理疗等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及重点药品、耗材的基金使用情况。重点查证以上定点药店药品串换、伪造变造处方、虚假购药刷卡返现等违法违规行为。3.协助完成国家、省医保局飞行检查和举报投诉案件的查处，并出具有效的数据分析和检查报告。同时，合同期内第三方大数据服务公司应当提供工作人员2名（医学和计
3、算机软件相关专业各1名）和工作用车1辆，一起参与定点医药机构现场检查核查工作；合同期内至少有1名专职人员以驻场形式提供服务。本合同服务内容不包含既往合同中，同一机构相同数据时间段相同事项的分二、项目主要内容随着医疗保障事业发展，参保人及两定机构数量持续快速增长，医疗保障智能监管系统”规则难以满足监管需求。因此，结合本市实际情况，为更好地进行医保基金监管，提升监管质量和效率，扎实推进基金监管方式创新，鼓励引入社会力量参与监管，充分发挥专业技术支持作用，实现基金监管高效、精准。XX市医保局拟通过公开招标方式对医保基金监督检查项目进行*府采购，以合同形式委托中标的第三方机构开展全市医保基金监督检查。
4、具体工作如下：对定点医药机构服务协议执行和管理情况、基金使用情况、医疗保障待遇享受的合法合规性、待遇执行、基金支出审查和结算支付情况等进行查证。包括医药机构医保基金使用合法性、合规性；是否存在非定点医药机构使用医保基金情况；是否存在欺诈、骗取、套取医保基金等违法违规行为；是否存在医保电子凭证冒名使用；是否存在重复享受医保待遇；是否存在利用医保待遇转卖药品、接受返还现金、实物或获得其他非法利益等违法违规行为；医保基金支出项目和支付标准是否符合规定；对医疗费用的审核把关是否严格；异地住院、大额医疗费用的真实性审核是否常态化；药品使用是否合理合规；检查项目是否存在不合理收费及拆分检查项目并重复收费的
5、情况；是否存在有住院病人出院带药超出规定天数；享受医保待遇人员是否符合条件；是否存在虚列支出、转移资金、欺诈冒领等违法违规问题；是否对要求重点监控的事项进行相关控制和操作；医保系统中数据是否规范；重点查证和分析内容为医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、检查检验、康复理疗等领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及重点药品、耗材的基金使用情况。定点药店药品串换、伪造变造处方、虚假购药刷卡返现等违法违规行为。三、服务要求1 .服务期限：四个月（自合同签订之日起计算2 .进度要求：2.1 自合同签订之日起4个月内对全市不少于10家定点医疗机构进行20XX年1月始（必要时可追溯以
6、前年度）的大数据的采集、整理和分析，出具数据分析报告，现场检查不少于7家定点医疗机构并出具有效的现场检查报告；对全市不少于12家的定点药店进行20XX年1月始（必要时可追溯以前年度）的大数据的采集、整理和分析，出具数据分析报告，现场检查不少于10家定点药店并出具有效的现场检查报告；协助追回医保基金不少于250万元（含处罚款等）。2. 2协助完成国家、省医保局飞行检查和举报投诉案件的查处，并出具有效的数据分析和检查报告。3. 3服务期限内配合完成采购单位的现场监督检查任务。4. 4服务期限内完成服务合同规定的绩效目标和总结报告。5. 服务能力要求：5.1 应当具备对医保数据进行采集、整理和分析、
7、判断、查找医保违规问题能力，所提供的分析结果能支持医疗保障管理部门人工核实、查实违法违规行为。3 .2符合此次配合现场协查人员的要求。4 .服务人员要求：本次服务需当提供工作人员2名（医学和计算机软件相关专业各1名），保证数据采集、整理、分析和现场协查，并根据采购单位工作需要临时抽调其他人员（专业财务审计人员）参与，服从采购单位统一工作安排。合同期内至少有1名专职人员以驻场形式提供服务。5 .保密要求：5.1 保密内容和范围5.1.1 受采购人委托从采购人及被审查单位所取得的任何电子和纸质数据及资料。5 .L2凡以直接、间接、口头或书面等方式提供给第三方涉及保密内容的行为均属泄密（项目组成员间
8、的交流除外）。5.2双方的权利与义务、责任5. 2.1供应商应自觉维护采购人的利益，严格遵守本保密规定。6. 2.2供应商不得向任何单位和个人即第三方泄露保密内容和范围的任何资料、信息和数据等，并同意和承诺：对所有本次监管审查项目的资料、信息和数据等保密信息予以严格保密，在未得到采购人事先许可的情况下不披露给任何其他人士或机构，否则，采购人有权通过法律途径向供应商追究法律责任。7. 2.3供应商不得利用所掌握的资料、信息和数据等涉及秘密内容从中牟取私利。8. 2.4供应商同意并承诺：任何与本项目相关的计算机操作以及数据资料存储全部使用经采购人认可的供应商专用电脑和存储介质（包括带密码功能的移动
9、硬盘和U盘等）。未经采购人同意，供应商工作人员不得私自将数据拷贝或传递至其他的电脑和存储介质的其他任何设备。9. 2.5供应商同意并承诺：不得向外宣传采购人的数据，向其他任何单位演示案例的时候，不得使用采购人的数据。10. .6供应商同意并承诺，服务终止后15天内，供应商不可恢复地删除服务器（包括供应商专用的电脑、移动硬盘、U盘等任何存储介质）上的任何采购人保密数据，并不留存任何副本及销毁纸质数据等。6 .监管服务绩效考核目标：下列绩效考核目标任务须同时完成，方可按规定足额支付服务费。6.1 按时完成全市不少于22家定点医药机构的数据采集、整理和分析，现场检查工作，分别出具有效的分析报告及检查报告。6 .2协助追回全市医保基金不少于250万元（含处罚款等）。7 .3合同期内协助完成国家、省医保局飞行检查和举报投诉案件的查处，并出具有效的数据分析和检查报告。如供应商未完成上述目标任务的，采购人有权决定不付服务费用。8 .验收要求：（1）服务数量：中标人按照合同完成交付规定的工作量、提供全部服务过程中的完整资料、报告、配合疑点数据的实地取证工作等。（2）服务质量：达到采购项目的绩效考核目标要求。9 .其他（1）本项目实施必须的办公场地、设备由中标单位负责提供。（2）本合同服务内容不包含既往合同中，同一机构相同数据时间段相同事项的分析。
