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1、医美鼻整形手术技术经验课件鼻位于面部中央,位置显著而独立，是面部美学结构的关键,在整个面部美学形态和立体结构中都起着举足轻重的作用。鼻的整形再造手术可以追溯到公元前600年,早在古印度时期就有所记载（1）。在当时的古印度,切除鼻子被当成是惩治人的一种常用手段，因此导致了这种手术的兴起;如今,鼻缺损的病因有所改变,皮肤恶性肿瘤、车祸伤、暴力伤、动物咬伤等成为目前导致鼻缺损较为常见的因素。另一方面，随着人们生活水平的提高,对美的追求也更为重视。很多人到医院不只是看病也在求美，鼻整形手术在近几年来越来越受到关注。在我国这方面的手术大多由整形科医生完成,然而在国外有专门的鼻科医生做鼻整形手术。鼻整形手
2、术不能仅注重外形,还要注意保护鼻腔黏膜和鼻部的功能。在这一点上来说,鼻科医生整形是从内而外开始，在整形的同时不但不会影响鼻功能,还能一并检查并清除其他鼻科疾病，具有整形科医生不能相比的优势。然而，整形外科具有其独立的知识体系和较强的专业性，要做好鼻整形手术就需要鼻科医生对整形外科有所涉猎。而在对于鼻科医生的培养中，鼻整形手术部分往往介绍不多。因此就需要我们对学员由浅入深对整形相关的一些知识给予介绍。现结合几年来我们所开展的鼻内镜手术学习班中鼻内镜下鼻整形手术技术的教学做一总结。1重视美学知识的讲授鼻位于面部中央，由鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻孔、鼻小柱等组成复杂的三维椎体,每部分又有其特定的长度
3、、宽度、高度、弧度及多重曲线等美学因素。这些美学知识在耳鼻咽喉科医生的培养中常常介绍篇幅较少，而这些对于鼻部整形来说尤为重要。此外,鼻作为面部的一个组成部分，必须与其他五官以及面部整体相协调,甚至要与整个身体比例协调,否则就是不美的。一个合格的鼻整形医生应学会分析鼻与其他五官结构的协调性，分析明确需要矫正和改善哪个部位,然后再决定如何处理不正常的比例关系，才能够使整个鼻外观更符合美学标准，最后获得综合性整体的美的评价。作为鼻科医生，学员们往往更加重视鼻生理功能的恢复。但对于美学知识的强调和指导恰恰是鼻整形教学中非常特殊并且重要的一环。参加鼻内镜学习班的学员往往在美学知识上涉猎不多,我们在前期授
4、课中加大了美学知识的授课内容，向学员介绍人体面部器官比例的构成,展示了一般意义上美的“标准”。例如,三庭五眼的比例关系，鼻部与颈部的关系，鼻部与口唇部的关系，鼻部与眼睛的关系等。从而让学员明确手术大致进行的方向，以保证手术效果接近美学标准。鼻整形手术还需要术者注意保护鼻部的功能，例如东方人最常做的“鼻翼鼻孔整形手术”，东方人的鼻翼较易因过度外扩而有鼻孔过大的现象,过度外扩的鼻翼常常造成鼻孔过大，并且破坏鼻翼、鼻头、鼻梁和鼻根之间的和谐比例。很大一部分患者通过鼻翼鼻孔整形手术,切除两侧的部分鼻翼以改善外扩,进而改变鼻孔的形状。但如果只重视外形的美观，切除部分的大小和位置选择不当，患者术后就会出现
5、鼻通气功能受影响，给患者的心理带来沉重负担。因此,鼻整形手术方案的制定需要我们兼顾“美”和鼻部的功能,切忌一味求“美”。2东西方鼻部解剖学的差异由于现代鼻整形术源于西方,年轻医生在学习鼻整形技术时,往往对于西方人的鼻整形方法全盘接受，却忽视了东方人与西方人鼻整形的不同。东西方鼻整形在解剖结构基础上存在巨大差异。不同地域,人类的鼻子承受的工作压力不同。在长期进化过程中，人类基本都获得了适应其居住地的理想鼻子,从而以不同的鼻腔面积对自己所处环境的空气进行加温、加湿。在温度和湿度相近的地区，当地居住者的鼻子形状往往也是相近的。白种人的祖先很多来自寒冷地区，为了使吸入肺部的空气得到加温和湿化,其鼻逐渐
6、演化的越来越大、越来越高、越来越长;而处于热带的非洲人由于不需要对吸入的空气加热和湿化,其鼻以扁平为特点；以中国人为代表的东方人由于久居温带，其鼻的外形就居于以上两者之间(2)o东方人鼻解剖学特点是我们对外鼻各个分区美学分析的重点，也构成了东方人鼻整形术式选择的基本依据。近年来，外鼻解剖学测量已经成为了一门独立的学科即鼻测量学(3)。不同种族之间的测量数据差异较大。解剖结构的差异决定了东西方人群中鼻整形常用术式的不同。在西方常常要求术者降低患者过高的鼻子,而东方人常常隆鼻让鼻更加挺拔和秀气。因此，东方人尤其是中国汉族人群的鼻测量数据对指导我国鼻整形手术方案的制定具有较高价值。此外，东方人鼻部审
7、美也在发生着变化,从盲目追求高加索人种的鼻外形特点转移到鼻外形改善的同时保留民族特色，以达到面部的和谐与对称（4）。因此需要术者能针对患者的个性化要求和东方人传统的审美标准选择合适的手术方案。在对学员的教学工作中，要提醒其在学习和借鉴西方鼻整形医生的经验和技术的同时，更要时刻注意到东西方鼻整形手术上的差异性，重视国人鼻部的解剖学知识,决不可生搬硬套。教学过程中，我们对学员进行分组,通过经验丰富的医生示范,指导学员分步骤进行尸头解剖,使其能充分细致地掌握鼻部解剖学特点。讲解过程中要注意和生理功能联系，使学员明确结构与功能的关系，使枯燥的解剖学授课变得生动，以利于集中学员的注意力。3基础医学知识向
8、临床实践的转化外鼻的整形手术是在直视下操作，解剖位置相对清晰。通过常规的人体解剖授课方式如:解剖挂图、人体标本、文字描述等方法即可使学员清楚掌握。然而,我们在数次内镜学习班中，发现运用常规的解剖授课模式尽管学员在解剖知识方面掌握的很好，在手术示教和临床实践中往往对解剖问题充满疑问。学员们对书本上的解剖结构掌握的很扎实,但仍然常常不清楚内镜下的解剖结构及内镜下的病变位置。内镜技术有着它固有的特点，由于鼻腔结构是由监视器上的图像获得而非直视下的操作。并且内镜下所见结构缺乏立体感觉，为一局部放大图像,根据距离判断解剖不易准确。所以,经鼻内镜下的鼻腔内部结构的教学与传统解剖教学有着明显不同。我们总结发
9、现,在鼻内镜外科技术中内镜下所确立的解剖标志和毗邻关系最为重要，并且，要善于结合术前的影像学检查对术腔解剖结构进行“预测”。因此,在我们举办的鼻内镜学习班教学中，我们首先对所有学员进行传统解剖学知识的讲授，使学员打下坚实的理论基础。然后,在常规的鼻部解剖学学习之外,着重增加了与影像学对比的解剖知识的介绍,使学员能够通过影像学对内镜下所见的解剖结构进行“预知”。继而通过手术示教的方式进行内镜下解剖结构标志的辨识,从而对影像学所“预见”的解剖结构进行验证。通过这一系列的授课过程使得基础医学知识能最大限度的向临床实践工作进行转化。4鼻整形患者的心理学评估常见的鼻科手术主要目的是解除患者的病痛以提高其
10、生活质量。在过去很长一段时间，鼻整形患者大部分是来自于外部创伤所造成的鼻骨骨折或面部缺损。然而，随着人们文化素质的提高，一部分人为了美化自身，满足较高层次的心理需求，获得社会的承认与赞许而选择了鼻整形手术。在这些人群中，由于多数有着不同程度的复杂心理,不同的整形手术动机和美的认知标准,结果直接影响其对整形效果的评价和满意度15）。这些不同的观念和认知水平的差异同时也是引发医患纠纷的潜在危险因素,需要我们格外注意。因此,在鼻整形手术的教学过程中，尽管主体教授内容是鼻内镜手术技术,但对鼻整形患者的选择也是影响鼻内镜手术效果的重要环节。这一点,我们在鼻内镜学习班中也有所涉及。实施鼻整形手术时，在确保医疗质量的前提下，需要医生对患者的精神心理进行评估，全面了解患者的心理,注意其精神心理状态是否异样，审美心理是否异常。根据不同的心理特点,在手术技术条件和患者自身条件允许的情况下,再考虑进行鼻整形手术。切忌一味听从患者的要求,盲目进行手术。一个训练有素的鼻整形医师要身兼“鼻科医生”、“整形医生”和“心理医生”三职。其所涉及的内容广泛且交叉学科较多，需要我们不断实践、研究和认识。我们通过“传统授课”、“分组解剖教学”、“内镜手术观摩”和“典型病例介绍“4种教学方式对学员进行教学,不仅提高了学员的内镜手术水平,而且也取得了良好的社会效益及经济效益。
