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特种作业操作证延长复审申请表姓名性别彩色白底免冠小1寸照片出生年月身份证号文化程度身体状况单位全称单位电话个人手机（必填）个人固定电话通讯地址邮编操作资格认定种类复审申请作业类别申请作业项目初次领证日期证书编号原发证机关本人保证本次申请所填写内容和以下提交的材料真实有效。1.身份证复印件（本人签名，提供原件审核）。2 .特种作业操作证复印件（本人签名，提供原件审核）。3 .业务授权委托书（本人未能亲自办理业务，委托其他人办理的提供）。4受托人身份证复印件（本人签名，提供原件审核）。本人诚信声明：自从申领特种作业操作证以来，本人连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规.如有欺骗行为，本人自愿承担法律责任。本人诚信声明（申请人手写）：申请人签字按手印：年月日所在单位意见：该同志在本单位从事特种作业以来，无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。（单位公章）年月日初审意见：经审查，申请资料齐全、符合有关规定，拟同意延长复审，请窗口组长审核。签名：年月日审核意见：同意复审时间延长至每6年1次。窗口组长签名：（盖章）年月日
