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职工家庭成员医疗救助申请表年月日姓名性别身份证号单位名称联系电话社会救助元家庭成员就业及收入情况工作单位职务（工种）月收入本人配偶子女家庭月总收入家庭月人均收入救助事由：申请人签字：年月日基层工会意见：公章（盖章）签字：年月0所在县（市、区）总工会、集团（产业）工会意见公章（盖章）签字：年月0市总工会意见：公章（盖章）签字：年月日晋城市总工会制表填表说明：1.救助事由：要求标明对具体人员的救助事由，如配偶王*或（子女张*）患大病救助申请2 .基层工会意见：要填写入户调查的时间及调查结果情况，证明家庭困难情况，要对申请是否属实提出意见。3 .所在县（市、区）、集团（产业）工会意见。要在核审基层工会及申请人情况基础上，提出申请救助意见。4 .家庭月人均收入二（当年家庭总收入-当年住院自付费用）/12/家庭人口。
