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1、长者学苑发展基金申请表格（长者学苑两年计划）甲部一般资料长者学苑名称：1 .合作学校名称地址：电话号码：传真号码：电邮地址：校长姓名：电话号码：传真号码：电邮地址：联络人姓名：职衔：电话号码：传真号码：电邮地址：2 .合作机构/团体/家长教师会名称地址：电话号码：传真号码：电邮地址：负责人姓名：职衔：电话号码：传真号码：电邮地址：联络人姓名：职衔：电话号码：传真号码：电邮地址：3 .长者学苑联络人:姓名：职衔：电话号码：传真号码：电邮地址：乙部长者学苑的未来计划本长者学苑未来两年（即在年月日至年月日期间）的运作计划如下：（一）合作学校将会继续每周开放小时予长者学苑运作。（建议不少于6小时。）（
2、二）拟开办的课程：*课程名称及内容日期预算收生人数学费注l:申请两年计划长者学苑，须在两年内开办最少8个课程*当中包括最少一个为健康课程，而每个课程最少有8名长者报读。（三）拟举办的长幼共融课外活动：活动名称及内容日期预期参与人数收费（四）财政预算：注2项目支出金额收入金额总额：注2:长者学苑可使用不多于6,400元的资助举办课程拨款额作行政支援费用。（五）设立长者学苑网页（请于适当的空格内填上/号） 本长者学苑已设立网页，网址如下： 本长者学苑将会设立网页，预计设立日期如下： 本长者学苑将不会设立网页，原因如下：（六）合作学校和机构/团体/家长教师会将会透过以下方式，推动长者学苑的持续运作：
3、备注：个人资料（私稳）收集声明1 .表格内的资料只供安老事务委员会辖下的长者学苑发展基金委员会处理有关申请及邮寄服务通讯之用。2 .填表人有权随时与本单位职员查阅或更改有关个人的资料DataProtection-F002三3 .倘对填写个人资料有任何查询，可随时与基金委员会秘书处联络。丙部声明1.本申请表内提及的活动为非牟利，并不是为个人或团体作政治、宗教或商业宣传；2.我们已阅读及明白长者学苑之办学指引，并同意遵守计划之守则。学校负责人签名：姓名：职位：学校名称：日期：机构/团体负责人签名：姓名：职位：社福机构名称：日期：填妥表格后，请交回长者学苑发展基金委员会秘书处收联络地址：部西翼十楼电
4、话：36555861/28103007传真：25231973申请书覆函ACKNOWLEDGEMENTOFAPPLICATION我们收到你的申请表格，现正详加审阅。当审批完成后，我们会另行发信通知你有关申请结果。Yourapplicationformhasbeenreceivedandisnowbeingprocessed.Whenthevettingiscompleted,anotherletterwillbesenttoyouinformingyouoftheresultsoftheapplication.申请计划名称TitleofApplication申请编号(只供有关部门填写)ApplicationNo.(Officialuseonly)(请填上下列资料)(Pleasefillinthefollowinginformation)长者学苑名称：联络人姓名：联络人地址：传真号码：
