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1、养老机构等级评定申请表申报机构信息机构名称邮编详细地址单位法定代表人联系电话机构类型运营性质法人登记行业主管备案时间统一社会信用代码（18位）或组织机构代码（9位）床位总数入住老年人人数W报等级最近一次自评申报机构负责人信息姓名性别民族行政职务身份证号码最高学历毕业院校毕业时间所学专业技术职称联系电话电子邮箱应包含机构的基本情况、服务内容、管理流程、工作人员情况、组织机构图等。申报单位基本情况介绍所获荣誉或奖项在申请评定前三年内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？否口是，如选择此项，请简述有关情况:根据我机构自评的情况，现申请湖南省养老机构等级评定，申请级别
2、为_级申报单位声明：我机构确认以上提供的信息（包括提供的申报资料、佐证材料）均属实。如有虚假，愿意承担相应责任。法定代表人签名：（盖公章）年月日县市区民政部门推荐意见：口同意推荐该机构参加养老机构等级级别为不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为一负责人签字：_级的评定。级的评定，理由如下：（盖公章）年月日市州民政部门推荐意见：口同意推荐该机构参加养老机构等级级别为不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为一一级的评定。级的评定,理由如下：负责人签字：（盖公章）年月日养老机构等级评定委员会评定结果：一级口二级口三级口四级口五级负责人签字：（盖公章）年月B民政部门审核意见：一级口二级口三级四级口五级负责人签字：（盖公章）年月日备注:1.此表由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。2 .此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。3 .此表需上传电子版扫描件和原件。申请等级评定机构承诺书我单位已按养老机构等级划分与评定国家标准要求提供相关资料，并承诺对所提供资料的真实性、准确性、完整性负责。同意按照养老机构等级评定委员会的决定，确定或改变本养老机构的等级。法定代表人（签名）：承诺单位（盖公章）：
