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1、项目名称项目研发类型1购买外方技术型；2外方技术入股型；3双方约定收益分配合作成果（可多选）1解决关键瓶颈技术；2填补国内技术空白；3引进国际优秀人才；4引进具有重大应用前景的前瞻技术;5引进国家战略需求的关键技术、装备；6解决国家科技计划重大专项难点、瓶颈；7分享国际前沿科技成果成果形式（可多选）1论文专著；2研究（咨询）报告：3新产品（或生物新品种）；4新装置；5新材料；6新工艺（或新方法、新模式）；7计算机软件；8人才培养；9人才引进；10技术标准；11基地建设合作方式（可多选）1购买全套技术及消化吸收；2购买关键know-how；3引进关键技术设备；4分工合作研发；5聘请专家来华工作；
2、6赴国外技术培训；7利用国外资源；8信息交流、技术咨询知识产权归属1形成自主知识产权；2共享知识产权；3获得在华许可项目起止日期合作国别所属专业领域学科项目申报单位名称负责人通讯地址开户银行账号项目负责人姓名性别出生日期证件类型证件号码职务学位职称电话手机Email项目联系人姓名手机E-mail合作外方机构名称（中外文）外方负责人（中外文）职称通讯地址E-mai1项目合作协议/意向书名称及其1、他证明材料目录2、3、4、5、外方合作单位简介（300字内）项目合作背景及合作重要性、必要性、优势互补性、可行性（500字内）双方合作基础与合作内容（500字内）合作成果、可供考核的指标及成果应用（50
3、0字内）申报单位意见我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。单位负责人（签章）：（单位公章）年月曰区市主管部门审核意见（单位公章）年月日青岛市企业海外研发中心建设补助申报书研发中心名称所属专业领域企业境外投资证书编号依托单位信息名称单位负责人通讯地址在青开户银行账号研发中心信息成立时间研发场所面积研发机构研发人员总数其中中高级人数研发机构总人数研发人员占机构总人数的比例（）研发设备总价值（万元）上一年度研发费用总额（万元）研发中心法人代表姓名性别出生日期证件类型证件号码专业学位职称电话手机Email研发中心在青联系人姓名手机E-mail
4、研发中心主要工作内容（500字内）研发中心2015年-2016年所取得的研发成果（500字内）依托单位意见我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。单位负责人（签章）：（单位公章）年月日区市主管部门审核意见（单位公章）年月日青岛市国际技术转移机构建设补助申报书机构名称所属专业领域组织机构代码证编号或企业法人营业执照注册号依托单位信息名称单位负责人联系人姓名联系方式通讯地址机构信息成立时间研发场所面积研发机构研发人员总数其中中高级人数研发机构总人数研发人员占机构总人数的比例（）研发设备总价值（万元）上一年度研发费用总额（万元）在青开户银行账
5、号机构法人代表姓名性别出生日期证件类型证件号码专业学位职称电话手机Email机构在青联系人姓名手机E-mail机构主要工作内容（500字内）机构2015年-2016年所取得的工作成果（500字内）依托单位意见我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。单位负责人（签章）：（单位公章）年月日区市主管部门审核意见（单位公章）年月日青岛市国际技术转移交易补助申报书机构基本信息名称注册地址组织机构代码或企业法人营业执照注册号负责人姓名职务手机Email联系人姓名电话手机Email开户银行账号注册资金（万元）员工人数专职服务团队主要人员组成序号姓名年
6、龄职称学历专业12345稳定的国外技术转移渠道序号外方合作单位名称国别合作起始时间合作成果（如联合举办会议、开展联合研究、技术转移等）123（表格可延展）国际序号促成的国际技术转移技术交易技术转移交易情况技术输出方技术吸纳方技术所属领域总金额（万元）1234（表格可延展）20152016年开展的国际技术转移工作情况简介（600字内）依托单位意见我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。（公章）负责人签字：年月日区市主管部门审核意见（公章）年月日青岛市国际研发机构引进或共建补助申报书研发机构名称所属专业领域组织机构代码证编号或企业法人营业执
7、照注册号研发机构信息通讯地址成立时间研发场所面积研发机构研发人员总数其中中高级人数研发机构总人数研发人员占机构总人数的比例（）研发设备总价值（万元）上年度研发费用（万元）在青开户银行账号研发机构法人代表姓名性别出生日期证件类型证件号码专业学位职称电话手机Email联系人姓名手机E-mail研发机构主要工作内容（500字内）研发机构2015年-2016年取得的研发成果（500字内）申报单位意见我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。单位负责人（签章）：（单位公章）年月日区市主管部门审核意见（单位公章）年月日附件6：2016年青岛市国际科技
8、合作专项补助申报汇总表序号补助类别项目名称合作国别备注12345678910区市初审意见区（市）科技局（公章）注：此表可扩展承诺书1、我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误。2、相关财务报表是我单位该项目负责人会同单位财务部门，在认真整理账目的基础上完成的，因此，我单位提供的会计凭证、会计账簿、报表、银行开户、审计报告等与项目财务收支有关的资料是真实的、完整的。3、项目符合国家相关保密管理规定。4、项目的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。上述承诺如有不真实、不完整情况，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人（签字或盖章）：申报单位公章：年月日
