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1、邯郸市科技成果中试熟化基地申报书中试基地名称：申报单位：(盖章)所属领域：基地负责人：主管部门：(三)申请日期：说明1 .申报书各项内容须认真填写。各表内栏目及文字阐述部分不得空缺（如空缺视本信息内容为零），无可填写“尸，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。2 .文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠。3 .申报书中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。4 .申报书中除了标明“近三年”,其他数据填写均指截止到填写日的累计值。5 .申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，取消申报资格。6 .提交的纸件材料请采用A4双面打印。一、中试基地基本
2、情况中试基地名称通信地址注册地注册资金技术（行业）领域建设时间上年度研发投入（万元）上年度研发投入占收入比率（%）中试基地职工总人数（人）中试基地管理人员数（人）技术团队数（个）高级职称（人）中级职称（人）技术人员数（人）博士（人）硕士（人）中试基地场地性质口租用口自有中试基地场地面积（平方米）中试生产线（条）中试设备净值（万元）用于中试的公共技术服务仪器设备投入金额（万元）大型科学仪器设备总数（台）（原值20万元以上）二、中试基地申报主体基本情况申报主体名称（全称）申报主体类型企业高校院所其他是否联合申报否口是（联合申报单位名称）中试基地负责人姓名性别出生日期职务/职称最高学历/学位毕业院校
3、联系电话电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机电子邮箱传真近三年是否有环保处罚记录口无有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任事故口无有（何时发生何事故，损失情况如何）是否有科技成果转化的相关经验口无有（举例说明）是否有承担国家、省科技重大项目的相关经验无有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称三、开展中试服务情况中试服务内容口创新成果熟化服务（或二次开发服务/工程化服务/工艺化服务）（请填写项目名称及合作单位）：项目1:项目2:项目3:口其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：项目1:项目2:项目3:中试基地技术合作单位情况口无有（合作单位名称）近三年中试基地服务情况年度营业收入（万元）其中：中试服务收入（万元）年中试服务总量（次）中试服务企业数量（家）中试服务产品上市数量（种）年年年
