齐齐哈尔市城乡居民医疗保险特殊慢性病鉴定表.docx

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齐齐哈尔市城乡居民医疗保险特殊慢性病鉴定表申报疾病种类:姓名：性别：年龄：医保卡或社会保障卡号：被鉴定人联系电话：代办人姓名：代办人电话：鉴定时间：鉴定地点：鉴定情况（专家填写）：鉴定专家意见：医保科复核情况：承诺书本人已阅读并了解特殊慢性病有关政策文件，自愿申请特殊慢性病鉴定，接受医疗专家给予实施的相应检查和化验，认可鉴定结果。本人承诺，如果鉴定合格，将严格遵守医疗保险有关政策规定，不违规使用特殊慢性病待遇，如有违反，我和家属愿意承担一切责任。参保人员签字：参保人员家属签字：年月日年月日