成都市基本医疗保险职工参保信息变更登记表.docx

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基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位编码：填报日期:原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）单位类型单位类型法定代表人（负责人）姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话缴费单位经办人姓名姓名联系电话联系电话开户银行张号账号开户行开户行单位开户名称单位开户名称备注（单位盖章）年月