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河南质量工程职业学院学生健康信息承诺书姓名性别年龄身份证号家庭住址联系电话1.本人假期（近14天）是否途径/中转/停留乌鲁木齐等境内中高风险等级地区？如果有，请注明时间和地点。2.本人假期（近14天）是否途径/中转/停留港澳台、海外国家或地区？如果有，请注明时间和地点。3.本人假期（近14天）是否与来自中高风险地区的亲朋好友接触过？如果有，请注明时间和地点。4.本人假期（近14天）是否去过有确诊病例的县（市、区）？如果有，请注明时间和地点。5.本人假期（近14天）是否与肺炎确诊病例或无症状感染者密切接触？如果有，请注明时间和地点。6.本人目前是否出现发热（体温高于37.3度）、干咳、乏力、咽痛、胸闷、呼吸困难、肌肉酸痛等症状？本人自觉接受各方监督，保证遵守在校期间及疫情防控的各项规定和要求，对以上提供的健康相关信息的真实性和完整性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：年月日所在院（部）：填表时间：2020年月日说明：请如实详细填写，如果没有，请填“无”O栏内填写不下的，可加附页。
