温州市区医疗保险医疗费收据发票遗失申请报销承诺书.docx

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温州市区医疗保险医疗费收据（发票）遗失申请报销承诺书人员编号身份证号姓名性别出生日期年月日联系电话家庭住址收据数量票据号金额元开出单位遗失地点遗失时间年月日遗失申请报销承诺书：本人（或代办人）保证上述遗失过程真实，并保证对遗失的医疗费收据（发票）没有做过任何医疗费报销，今后也不再次提出医疗费报销申请，否则愿意承担由此带来的一切后果和法律责任。参保人（或代办人）签字：年一月日代办人信息与参保人关系：联系电话：身份证号：（姓名：）经办人意见签字：_（盖章）年月日科室意见签字：_一年月日注意事项1 .由参保人或代办人（需提供与参保人的关系证明）填写；2 .单位在职参保人由所在单位签署意见确认；3 .参保人本人办理，不需要填写代办人信息。