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1、行政复议申请书（公民/法人或其他组织）申请人:（姓名），性别:,出生日期:,民族：,身份证（其他有效证件）号码：,工作单位:,住址（联系地址）:,邮政编码:电话：O代表人:（姓名）、（姓名）O【申请人：（法人或其他组织名称）,统一社会信用代码：,住所地（联系地址）：,邮政编码：,电话：O法定代表人或主要负责人：（姓名），职务:O委托代理人：（公民姓名），性别：,出生日期：,民族：,身份证（其他有效证件）号码:,工作单位:,住址（联系地址）：,邮政编码：,电话：o【委托代理人：（律师姓名），工作单位：,联系地址：,电话：o被申请人:（机关名称），住所地（联系地址）:法定代表人：（姓名），职务：O
2、【第三人：参照申请人、被申请人】行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为）,请求撤销该具体行政行为（变更、确认违法、行政赔偿）。事实和理由：申请人于年一月一日通过方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。事实和理由：申请人于年一月一日通过方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：o此致（行政复议机关）附件：1.行政复议申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 其他有关材料份4 .授权委托材料（有委托代理人的）申请人（签名或盖章）：年月曰
