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1、卫办医政发(2012)153号卫生部办公厅关于印发角膜裂伤等眼科4个病种县级医院版临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，我部继续推进临床路径管理工作，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县级医院医疗实际，组织有关专家研究制定了角膜裂伤、上睑下垂、共同性斜视和翼状背肉等县级医院4个眼科常见病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县级医院细化各病种的临床路径并组织实施。县级医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县级医院版临床路径实施，有条件的县级
2、医院亦可参照我部下发的临床路径(2009年-2012年版)实施。请及时总结临床路径管理工作经验，将有关情况反馈我部医政司。请从卫生部网站下载眼科4个病种县级医院2012年版临床路径。联系人：卫生部医政司陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉电话：010-68792413.68792840邮箱：mohyzsylc卫生部办公厅2012年12月27日（信息公开形式：主动公开）角膜裂伤临床路径（县级医院2012年版）一、角膜裂伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10：H05.302）o行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（
3、中华医学会编著，2006年版）。1.眼部外伤史。2 .症状：眼部刺激症状。3 .体征：角膜全层裂伤伴前房形成不良。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）o（四）标准住院日为5-6天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICDT0：H05.302角膜全层裂伤疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目：血常规、尿常规。3 .根据患者病情可选择的检查项目：(1)眼眶X片或CT；(
4、2)必要时加查胸片、心电图；(3)必要时加查凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查。(七)手术日为入院第1天。1.手术前准备：肌注破伤风抗毒素，清洁结膜囊。4 .行角膜裂伤缝合术。(八)术后用药。1.建议全身使用抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行。可考虑使用第一、二代头抱菌素。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头抱嗖林钠肌内或静脉注射：(1)成人：05gTg次，一日2-3次；(2)儿童：一日量为20-30mgKg体重，分3-4次给药;(3)对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史
5、者慎用；(4)使用本药前须进行皮试。2 .眼部局部使用药物:(1)抗菌药物眼药水：左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼药水；(2)必要时使用糖皮质激素，妥布霉素地塞米松眼药水；(3)非留体药物滴眼液：双氯芬酸钠眼药水；(4)1%阿托品眼膏。3 .防治术后出血(必要时)。(九)术后检查。1.角膜伤口愈合情况、前房深度、眼压；2.眼部炎症反应情况，有无角膜后沉积物(KP),前房液闪光(TyndaII),前房内渗出物，出血、瞳孔有否粘连。(十)出院标准。1.角膜伤口闭合，前房形成。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1.治疗中角膜伤口愈合延期，或因炎症反应加重或前房出血等合并症
6、，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若眼部CT显示有明确球内异物，合并眼内容物脱出、晶体皮质外溢或术后炎症反应进行性加重，有眼内炎趋势，退出此途径，进入相关途径。3.需全麻时不进入路径。（十二）参考标准费用：2000-3500元。二、角膜裂伤临床路径表单适用对象：第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-IO:H05.302）行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-6天日期住院第1天（手术日）住院第2天主要诊疗工作 询问病史及查体 完成病历书写及术前检查 上级医师查房，术前评估 签署手术同意书
7、行角膜裂伤缝合手术 术后眼部情况检查 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 眼科护理常规 二级护理 饮食（普食或糖尿病饮食） 抗菌药物（局部及全身）临时医嘱： 血常规、尿常规 眼眶X片或CT（必要时） 胸片、心电图、肝肾常规（必要时） 角膜裂伤缝合手术 其它医嘱长期医嘱：口全身抗菌药物 抗菌药眼药 1%阿托品眼膏（必要时）口止血药物（必要时）临时医嘱： 必要时眼部B超检查主要护理工作 入院宣教（环境、规章制度、治疗、检查等） 入院护理评估 执行医嘱、生命体征监测执行医嘱、观察眼部情况健康宣教：疾病相关知识病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2
8、.护士签名医师签名日期住院第3-4天住院第5-6天（出院日）主要诊疗工作术后眼部情况检查上级医师查房口完成病程记录 术后眼部情况检查 上级医师查房，适当调整眼部用药 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 全身抗菌药物 抗菌眼药（必要时使用糖皮质激素或其它） 1%阿托品眼膏（必要时）口止血药物（必要时）长期医嘱： 抗菌眼药（必要时使用糖皮质激素或其它） K阿托品眼膏（必要时） 止血药物（必要时）出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 其他医嘱主要护理工作 执行医嘱 观察患者病情变化 心理与生理护理 健康宣教：嘱患者避免剧烈运动 执行医嘱 观察患者病情变化 心理与生理护理 健康宣教：嘱患者避免剧烈运动病情变
9、异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名上睑下垂临床路径（县级医院2012年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4,Q10.10）o行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3：08.3）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2 .提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、BelI征阳性、眼位及眼球运动无异常。3
10、鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2） MarCUS-GUnn综合症。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）和眼科手术学一理论与实践（人民卫生出版社）。1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2 .因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。3 .先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、BelI征阳性者再行上睑下垂手术。4 .根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术
11、、阔筋膜或硅胶悬吊术、MUller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H02.4,Q10.10上睑下垂疾病编码。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查；（3）心电图、胸部X线检查（全麻患儿）。2 .眼部专科检查：(1)视力和矫正视力；(2)提上睑肌肌力和上睑下垂量；(3)上直肌和下斜肌等眼外肌功能；(4)有无BeI1S现象和上睑迟滞现象；(
12、5)有无MaCUSGUnn现象，必要时进行新斯的明试验。3 .根据患者病情可选择超声心动图等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者病情，可考虑使用第一代头泡菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。(1)推荐使用头泡嗖林钠肌内或静脉注射：成人：0.5gTg次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mgKg体重，分3-4次给药；对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5
13、小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（儿童）。2.手术内固定物：无。3,术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1 .必须复查的检查项目：（1）角膜上皮、上睑、结膜情况；（2）缝线位置、切口对合情况；（3）眼球运动情况和BellS现象。2 .术后用药：原则上不使用抗菌药物。总预防性用药时间一般不超过24小时。（十）出院标准。1 .伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关
14、检查，导致住院时间延长。3 有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。（十二）参考标准费用：1500-3000元。二、上睑下垂临床路径表单适用对象:第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4,Q10.10）行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.3）患者姓名：性别：年龄：一门诊号：住院号：住院日期：年_月_出院口期：年_月一日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗I作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单或补充完善 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科三级护理
