规培生疫情期间请假申请表.docx

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邵阳市中心医院住培生疫情期间请假申请表姓名性别带教老师学号专业科室所在单位联系电话直系亲属联系电话离院日期返院日期离院承诺及申请原因离院承诺1、离院期间，保持通讯工具畅通，与家长、辅导员保持密切联系，每天及时准确地汇报自己的行踪及健康情况。2、离院期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故或感染，一切后果由本人自行承担，与医院无关。3、避免去人群聚集尤其是空气流通较差的地方，禁止在外聚餐。4、返邵之后务必先与教学办联系，办理销假手续之后才能返回医院及临床科室。本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！申请原因：申请人（承诺人）签字：日期：科室意见签名：FI期：住培基地意见签名：日期：教学办意见签字（盖章）：日期：返院销假情况签字（盖章）：日期：