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执业药师变更注册申请表执业地区：省（自治区、直辖市）姓名性别民族近6个月2寸免冠证件照片学历/学位/专业职称身份证号码资格证书号考试年份毕业学校参加工作时间执业范围口药品土药品2药品（L产仝营吏用执业类别口药学中药学口药学与中药学执业单位名称执业单位合法开业证明号码通讯地址联系电话上次注册时间上次注册类型变更事由 变更执业地区：由变更为 变更执业类别：由变更为 变更执业范围：由变更为口变更执业单位：由变更为继续教育完成情况执业单位意见该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。负责人：（公章）年月日药品监督管理部门审查意见负责人：（公章）年月日承诺我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行执业药师注册管理办法，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：年月日备注
