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1、2022子宫腺肌病相关生育问题的多学科诊疗(全文)摘要本刊针对子宫腺肌病患者的生育问题，尤其是合并不孕症的处理，邀请9位专家从不同角度进行了述评，旁征博引，阐述观点，为遇到该问题时如何进行多学科诊疗提供指引。本文将归纳总结诸位专家观点，提出有争议可研究的热点问题，并对如何更好地解决子宫腺肌病相关生育问题进行多学科诊疗再提几点建议。子宫腺肌病是育龄期女性常见疾病，病因不清，治疗棘手。本刊前期邀请了9位专家针对子宫腺肌病生育相关的多学科诊疗(multi-disciplinaryteam,MDT)面临的诸多问题，进行了述评，可谓各抒己见，齐放争鸣。所提的观点有些是共识性的，有些是争议性的，有些是探索
2、性的。仔细品读归纳后，笔者拟从如下几个方面再谈一下子宫腺肌病生育相关的MDT问题。一重视四早子宫腺肌病对生育存在不良影响，可能增加不孕症发病率，降低体外受精(invitrofertilization,IVF)成功率，容易导致流产和反复种植失败(recurrentimplantationfailure,RIF)z也增加产科相关并发症包括子痫前期和早产1,同时加重了患者的心理负担。所以，子宫腺肌病患者围生育期处理面临诸多困难，需要多学科的合作，要注意关口前移，做到四早：早诊断、早治疗、早生育、早维持。医生应注意在疾病早期诊断出子宫腺肌病,在孕前保健咨询时,对患者进行生育力评估并建议患者尽早妊娠，包
3、括在孕前健康保健甚至青春期时。那如何提前发现呢？对青春期或育龄期以痛经、异常子宫出血等为主诉的患者中，注意子宫的超声表现，必要时进行磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI超声为子宫腺肌病首选的影像学检查,而MRI更有助于评估病情、协助手术方案选择。要注意结合带宽度的判断,超声和MRl是不同的。生育前、后的治疗主要是生育力维护治疗。药物治疗是生育力维护和维持的主角，手术切除腺肌瘤病灶为次选，手术切除子宫则是丧失生育力的根除之方法。然而目前有效维护子宫腺肌病生育力的方法似乎不多。地诺孕素、口服避孕药、左焕诺孕酮宫内缓释系统(IeVOnorgeStrel-releasi
4、ngintrauterinesystem,LNG-IUS)、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasinghormoneagonist,GnRH-a促性腺激素释放激素拮抗齐U(gonadotropin-releasinghormoneantagonist,GnRH-A)等作为子宫腺肌病合并不孕患者维持治疗的主要药物，其有效性及患者的生育结局有待进一步研究。二.子宫腺肌病合并不孕的诊疗总体策略治疗开始前，应重视全面评估，包括卵巢功能、输卵管情况、男方情况、宫腔情况、子宫腺肌病分型和病变的范围等。早期的药物干预可阻止疾病进展，保护年轻患者的生育力，改善生育结局。对于子宫腺肌
5、病合并不孕症的诊疗,可首选IVF-胚胎移植(IVF-embryotransferlIVF-ET)技术助孕。在某些情况下，也可先自然试孕，比如不孕年限短，卵巢储备功能良好的年轻女性，子宫腺肌病严重程度较轻、双侧输卵管通畅、没有合并男方因素且夫妻双方自然试孕意愿强烈者，可予GnRH-a治疗13个月后积极试孕或促排卵指导同房试孕6个月。而对于多数情况，尤其是年龄35岁、不孕年限长、卵巢储备功能低下或存在其他助孕指征者，建议积极行IVF-ET以尽快实现妊娠11如果药物治疗子宫体积缩4不明显或者RIF,应评估是否可以考虑手术切除病灶。手术实施需要妇科与生殖科医生充分讨论。一般情况下，为了尽可能地切除病灶
6、及修复子宫，专家推荐行开腹手术。手术可作为症状严重或辅助生殖反复失败者的候选方案，但仍需进行大样本的前瞻性研究。三.优化辅助生殖策略1.关于胚胎移植方式和数量：与新鲜周期胚胎移植相比，子宫腺肌病冻融周期移植有更高的临床妊娠率2,我们近期研究也得出来类似结论，冻胚移植单胎妊娠活产率显著高于鲜胚移植(25.9%比17.4%,P=0.011)30冻融胚胎移植前使用LNG-IUS36个月可明显提高临床妊娠率、植入率及持续妊娠率4o前期研究显示对正常排卵女性，单囊胚冻胚移植优于鲜胚移植5L对于子宫腺肌病患者虽尚无研究但也推荐单囊胚冻胚移植，尤其对于已行保留生育功能手术的患者，为预防妊娠期子宫破裂，应实行
7、单胚胎移植。2.关于GnRH-a应用问题：虽然对子宫腺肌病患者，GnRH-a预处理的方案被广泛采用，但有关GnRH-a降调方案是否有益处，仍有争议。一般认为，与GnRH-a长方案相比，GnRH-a超长方案可缩减子宫的体积，改善弥漫型子宫腺肌病患者的妊娠结局。对子宫腺肌病合并不孕特别是子宫增大明显、疼痛和/或月经量增多等症状明显的患者，建议GnRH-a应用36个周期，以改善症状的同时缩小子宫体积。子宫腺肌病患者的子宫体积与IVF/卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminjectionJCSI)-ET活产率呈明确的负相关，而其中子宫体积接近育龄期正常女性的子宫腺肌病合并不
8、孕症患者IVF结局与单纯输卵管因素不孕者相似6o研究表明，GnRH-a+激素替代方案可改善高龄合并不明原因RIF者冻胚移植结局，但治疗的有效性还存在争议。有证据显示GnRH-a预处理不能提高子宫腺肌病患者新鲜胚胎移植周期的活产率或累积活产率8Jo曾有研究表明GnRH-a+激素替代方案可改善高龄合并不明原因RIF者冻胚移植结局，但在子宫腺肌病患者缺乏研究7o我们近期研究显示，与仅激素替代治疗周期相比，基于激素替代治疗周期的GnRH-a下调并未增加子宫腺肌病合并不孕患者的临床妊娠率和活产率9o对于卵巢储备功能下降、高龄(35岁)或RlF患者，由于长期应用GnRH-a存在获卵数低甚至无获卵的风险。故
9、针对GnRH-a的应用尚需更多前瞻性研究。四合并症处理1 .合并薄型内膜、复发性流产或RIF:对于宫腔粘连或宫腔操作导致的薄型子宫内膜，应慎重选择是否进行手术分离宫腔粘连。如行宫腔粘连分离术，术后建议充分的预防粘连措施和生长内膜措施。宫腔灌注粒细胞集落刺激因子(granulocytecolony-stimulatingfactor,G-CSF粒细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophagecolonystimulatingfactor,GM-CSF)或富血小板血浆(plateletrichplasma,PRP)已被试验性用于治疗复发性流产、薄型子宫内膜的新鲜或冻融胚胎移植周期，
10、疗效报道尚有争议。我国一项随机对照试验表明，宫腔灌注G-CSF可增加子宫内膜厚度，但不能防止宫腔粘连的术后复发10,但尚无应用于对子宫腺肌病合并薄型子宫内膜者的报道。对于子宫腺肌病合并复发性流产或RIF患者，建议行宫腔镜检查和子宫内膜活检，及时发现和治疗子宫内膜息肉等微小病变或慢性子宫内膜炎。2 .合并输卵管积水、子宫肌瘤：对于合并输卵管积水、子宫肌瘤，综合考虑合并症本身的手术指征和治疗措施，腺肌病病灶未必需要一并处理。建议胚胎移植前处理输卵管积水，处理积水输卵管同时可处理腺肌病病灶。如采取保留输卵管的整形手术，不建议一并处理腺肌病病灶，因为如子宫腺肌病手术导致等待妊娠时间较长，积水有复发风险
11、。子宫腺肌病合并子宫肌瘤的不孕患者,根据子宫腺肌病的严重程度,子宫肌瘤的大小、部位、数目等采取药物治疗、手术治疗、介入治疗以及辅助生面支术。五 .妊娠期及产后处理应关注子宫腺肌病并妊娠期患者的阴道菌群。专家指出，调节生殖道菌群可能减少流产的发生，对阴道出血者积极采用抗生素预防感染，也可减少流产的发生。子宫腺肌病患者存在孕激素抵抗，孕激素的使用可能有助于减少早期流产发生。另外应注意子宫肌层和内膜结合区带(junctionalzoneendometrium,JZE)异常导致流产、早产、妊娠期高血压疾病、胎儿宫内生长阻滞等风险增加，加强孕期监护，可考虑当高危妊娠对待。产科专家指出，在分娩时，子宫腺肌
12、病患者的子宫下段形成较差，容易宫缩乏力，常导致剖宫产术中取胎头困难，子宫切口出血多，顺产时也可能因宫缩乏力导致产后出血。建议建立综合评分系统或风险预测模型，对子宫腺肌病患者发生不良妊娠结局及相关妊娠并发症的风险进行评估,从而实现对不同级别风险人群进行分类管理。六 .其他MDT注意事项1 .困难患者的诊疗路径选择：对于子宫体积妊娠12周的弥漫型增大的患者,如果经过GnRH-a治疗46个周期体积缩小不理想者，建议生殖科医生、影像学科医生和妇科医生进行MDT,可先行IVF积累冻存胚胎，后续GnRH-a治疗和/或手术治疗待子宫体积接近正常再行冻胚移植。2 .高风险患者分娩时机应多学科会诊（产科、妇科及
13、影像科等）决定：注意控制手术并发症，尤其妊娠期间并发症。分娩方式则应根据相应的产科指征制定。保守性手术后的妊娠后的分娩方式建议选择剖宫产。产科医师应注意采取预防产后出血的措施,可术前与妇科、新生儿科医生进行MDTo必要时可能需切除子宫，而这种子宫切除往往比较困难，可请妇科医生台上会诊。3 .心理问题和中医药：子宫腺肌病引起的疼痛对患者精神心理具有不良影响，甚至产生抑郁焦虑等情绪。针对子宫腺肌病合并不孕患者的心理健康管理非常重要和迫切。在临床诊治和随诊管理过程中应注意人文关怀和心理上的安慰，必要时可以寻求心理医生的帮助。对于子宫腺肌病患者生育问题过程的诸多问题，可考虑请中医科会诊，尤其可助力其孕产期保健。综上，希望通过本刊关于子宫腺肌病合并不孕症MDT的讨论，引起广大同道的重视，以患者利益为第一出发点。妇科、产科、生殖科、介入科、影像科、J困、心理科、中医科等多学科充分讨论，酝酿出最佳的治疗路径。MDT,永远在路上。
