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娱乐场所变更申请登记表申请人娱乐经营许可证号娱乐经营许可证发证日期娱乐经营许可证有效期申请事项变更后的信息口变更名称、注册资本、住所口变更法定代表人口变更主要负责人口变更投资人口改建、扩建营业场所口变更场地声明本人（单位）根据娱乐场所管理条例及娱乐场所管理办法相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日联系人联系方式
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