浙江省残疾儿童康复服务人工耳蜗申请表.docx

上传人:p** 文档编号:390974 上传时间:2023-08-06 格式:DOCX 页数:1 大小:15.20KB
下载 相关 举报
浙江省残疾儿童康复服务人工耳蜗申请表.docx_第1页
第1页 / 共1页
亲,该文档总共1页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《浙江省残疾儿童康复服务人工耳蜗申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《浙江省残疾儿童康复服务人工耳蜗申请表.docx(1页珍藏版)》请在第壹文秘上搜索。

浙江省残疾儿童康复服务(人工耳蜗)申请表姓名王*性别男女出生年月1998.12身份证号*残疾人证号*4监护人姓名王*与被监护人关系父女监护人身份证号监护人银行账号*开户行中国银行*支行户籍或居住证所在地址绍兴市*县*邮政编码330501监护人住址同前地址其他:监护人联系方式手机:i39*01座机:家庭经济状况口低保口低保边缘口其他残疾类别及程度口听力残疾:残疾程度:。一级。二级。三级。四级口多重残疾:口视力口听力口言语口肢体口智力口精神残疾程度:。一级。二级。三级。四级未办证残疾人监护人申请我的被监护人基本情况如上。申请浙江省残疾儿童康复服务,具体内容如下:人工耳蜗植入口自行接受人工耳蜗植入口人工耳蜗升级体外处理机口其他(请注明):监护人签字年月日(以上各栏由申请人填写。遇“口”和“。”时,请在选择项打“铲)县(市、区)残联部门审核意见(盖章)年月日

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 医学/心理学 > 康复医学

copyright@ 2008-2023 1wenmi网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-1

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。第壹文秘仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第壹文秘网,我们立即给予删除!