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1、脊髓灰质炎流行病学个案调查表及其设计脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，以下简称脊灰。人体感染脊灰病毒之后，绝大部分表现为隐性感染，临床上无任何症状，一部分人可出现发热、咽痛、乏力或恶心、腹泻等类似感冒样症状。仅有少数感染者，由于病毒侵人中枢神经系统，引起脊髓（尤其是脊髓颈段或腰段）前角神经元的病理改变，导致肢体发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。个别重症病例病变累及脑干和大脑，危及生命。此病多见于婴幼儿，故又称“小儿麻痹症”或“婴儿瘫”O我国是脊灰高发地区，经过几十年艰苦防治，已达到无脊灰状态。在这个达标过程及巩固成果过程中，我国坚
2、持并将不断坚持系统而敏感的监测工作。把对类似脊灰麻痹的一组可致急性弛缓性麻痹（AEP）病例作为监测报告对象，保持对15岁以下儿童AEP监测报告率21/10万，以便使真正由脊灰野病毒所致的脊灰病例通过这一系统而被发现，从而加速了无脊灰状态的实现及今后的巩固工作。急性弛缓性麻痹（AEP）病例是指病因不明的任何急性弛缓性麻痹，包括15岁以下临床初步诊断为吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征的病例，作为脊灰疑似病例进行报告、调查和处理。AEP指症状，不是指疾病。引起AEP的疾病包括：脊灰、吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征、急性脊髓炎、创伤性神经炎、非脊灰肠道病毒感染、多神经病、神经根炎、单神经炎、神经丛炎、周
3、期性麻痹、肌病、急性多发性肌炎等，这些疾病均可出现急性弛缓性麻痹症状。1 .诊断标准现采用消灭脊灰后期阶段的病毒学诊断标准，将报告的AEP病例分为确诊病例、临床符合病例和排除病例三类。1.l确诊病例：分离到脊灰野病毒病例。1.2排除病例：有合格粪便标本，脊灰野病毒分离阴性；经省专家诊断小组排除的病例。1.3临床符合病例：无合格粪便标本，发病60天后残留麻痹或失访、死亡；经省专家诊断小组诊断的病例。2 .疫情处理的主要措施2.1 病例和疑似病例：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗、早调查、早采样、早送检、早检验。2.2 确诊为脊灰病例后，立即采取“扫荡免疫”等措施。急性弛缓性麻痹病例个案调查
4、表填报单位1.编号a.病例编号:TlA口口口口口口口口b.调查日期：年月日TlB口口/口口/口口c.调查单位（1）县级（2）地级（3）省级TIC11d.调查人：2.基本情况a.病人姓名：b.性别（1）男（2）女T2B口c.民族：T2C口d.出生日期（公历）：年月日T2D口口/口口/口口e.如无出生日期，年龄：一岁月f.居住状况（1）散住（2）集体（托、幼、学校）（3）流动人口（4）其他（请注明）：9.不详T2Hg.病人详细地址：h.家长姓名：i.家长工作单位：j.家长电话号码：k.病例报告单位级别（1）村级（2）乡级（3）县级（4）地级（5）省级T2M1.病例报告单位名称：m.病例报告日期：年
5、月日T20/口口3.临床症状和体征麻痹出现前症状a.发热（1）有(2)无(9)不知道T3A口b.腹泻（1）有(2)无(9)不知道T3D口C.颈项强直（1）有(2)无(9)不知道T3E口d.肌肉疼痛（1）有 （2）无 （9）不知道T3F口e.3天内注射史（1）有（2）无T3N1口f麻痹出现日期：年月日T3R口口/口口/口口麻痹部位及程度g左上肢（1）不能运动（2）轻微运动（3）能水平运动（4）能垂直运动（5）能抵抗外力运动T3G 口h.右上肢 1.2. 3. 4. 5. 6.9（与3g左上肢编码相同）i.左下肢 1.2.3. 4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）j.右下肢 1. 2. 3. 4
6、. 5. 6. 9（与3g左上肢编码相同）k.呼吸困难 （1）严重（2）（6）正常运动 （9）不详T3H 口T3I 口T3J 口中等（3）轻微（4）正常T3K1 .肢体感觉障碍（1）有（2）无（9）不详T3N2口m.大小便失禁（1）有（2）无T3N3口n.巴彬斯基反射（1）有(2)无（9）不能判断T3P口。.踝阵挛（1）有（2）无（9）不能判断T3N411p.深部腱反射（1）消失（2）减弱（3）正常（4）亢进（9）不能判断T3Q口q.最初麻痹时伴发热（1）有（2）无（9）不详T3S口4 .麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数（1）1次（2）2次（3）3次（4）23次T4N1口b.本次就诊日
7、期：年月日T4N211口/口口/口口c.本次就诊的诊断结果（1）AFP（2）非AEP（9）无临床诊断T4N3口d.麻痹后第一次就诊1）就诊单位1.村级卫生所2,乡级医院3.县级医院4.地区级医院5省级医院T4A1口2）就诊日期：年月日T4A2口口/口口/T5A3）诊断结果（I）AFP（2）非AFP（9）不详4）是否报告（1）是（2）否e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊1)2)3)就诊日期:诊断结果是否报告f.如住院治疗T4A3T4N4T4N5口口/口口/(1)AFP(2)非AFP(9)不详(1)是(2)T4N6T4N71）医院类别1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级5.T4E1
8、口2)3)5.a.1)医院名称:病案编号:初步调查结果是否是AFP病例1.是2.否如是1.脊髓灰质炎2.吉兰巴雷综合征3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他（请注明）9.待查T5B口2）如否L外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其他：T5C口6.免疫史a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数：次（99.不详）T7A口口b.服苗依据L接种卡2.接种证3.询问T7N111C.最近一次服苗1）日期：年月日T7N2口口/口口/口口2）服苗形式1.常规免疫2.强化免疫3.其他：9.不详T7N3d未全程免疫的主要原因1.未接到通知2.生病不能接种3.无接种人员4.家长拒绝5.其他：9.不详T7I口
9、7 .实验室资料a.第一份粪便标本1）采集日期：年月日T9Al 口 口/口 口/2）采集人姓名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年_月_日T9AN1口口/口口/口口9）标本接种日期：年月0T9AN6 口/口5）标本是否带冰运送1.是2.否T9AN2口6)标本状态1.好2.差T9AN3口7）标本量约克，99.不详T9AN4口口8）是否进行病毒分离1.是2.否T9AN5口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型L是2.否T9AN7口11）I型病毒1.是2.否T9A41112)13)14)15)II型病毒1.是2.否In型病毒L是2.否其他肠道病毒1.是2.否检验结果报告日期：年.T
10、9A5口T9A6口T9A7口_月日T9AN8口口/口口/口口16）国家实验室收到分离物日期：._年_月_日T9AN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9AN1口口/口口/口口b.第二份粪便标本1)采集日期:T9B1 口口/口口/2)采集人姓名:3)采集人单位:4)省级实验室收到粪便日期：年月日T9BN1 口 口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是2.否T9BN2口6）标本状态1.好2,差T9BN3口7）标本量约克，99.不详T9BN4口8）是否进行病毒分离（1）是（2）否T9BN59）标本接种日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型L是2.否
11、T9BN711） I型病毒口12） II型病毒口13） In型病毒口（1）是（2）否（1）是（2）否（1）是（2）否T9B4T9B5T9B614）其他肠道病毒 （1）是（2）否T9B715）检验结果报告日期： 年 月日 T9BN8 口 口/口 口/16）国家实验室收到分离物日期：年_月_日T9BN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年_月_日T9BN10口口/口口/口口c.国家实验室鉴定结果1）毒株性质I型脊髓灰质炎野病毒T9CN1口型脊髓灰质炎野病毒T9CN2口HI型脊髓灰质炎野病毒T9CN3口I型脊髓灰质炎疫苗病毒T9cN4口II型脊髓灰质炎疫苗病毒T9CN5口In型脊髓灰质炎
12、疫苗病毒T9CN6口其他肠道病毒T9CN7口待定1.是 2.否L是 2.否L是 2.否L是 2.否L是2.否L是2.否L是 2.否L 是2.否T9CN8口2）国家级实验室鉴定报告日期：年_月日T9CN9口口/口口/口口8 .最后诊断及分类（省疾病控制中心填写）TllA口1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4待定a.如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据1）无合格粪便标其或无标本（1）是（2）否TllNl口2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹（1）是（2）否T11B5口3）病例失访（1）是（2）否T11B6口4）病例死亡（1）是（2）否TlIB7口5）省级专家诊断小组
13、认定（1）是（2）否T11N2口b.如为排除病例1）病毒学分类依据L合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2、临床不怀疑为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）TllD口为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）贯性脊髓炎3创伤性神经2）临床分类1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4.其他：T11N4口炎4.其他（请注明）T本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据：1.本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒病例3.输入脊灰野病毒再传病例4.待定TIlN3口省级疾病预防控制中心收到本表的时间：一年月一日TO口口/口口/口口单位负责人（签字）：,填表人：,报告日期：年月日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位：1 .编号a.病例编号：TIA口口口口口口口口口口口2 .基本情况a.病人姓名：3 .性别L男2.女T2B口4 .出生日期：年月日T2D口口/口口/口口d.病人详细住址：9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访L是2.否b.随访单位
