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1、食品经营许可现场自查表（适用于食品经营制售项目一般要求）单位名称：地址：自查日期:自查选项自有内容自查和评价方法编号重要性结果判定符合不符合合理缺项1.选址选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25米以上1*不得缺项2.场所设置和布局设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、主食制作、餐用具清洗消毒、备（分）餐等加工操作场所，以及食品库房、更衣室、清洁工具存放场所等。各场所均设在室内。（参照附件2食品加工经营场所布局要求）2*不得缺项通过采用透明玻璃窗（或玻璃幕墙）、视频显示、隔断矮墙或设置参观窗口等方式
2、方法，将餐饮服务关键部位与环节进行展示3有相应的通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤等设备设施4*各加工操作场所按照原料进入、原料处理、加工制作、成品供应的顺序合理布局，防止食品在存放、操作中产生交叉污染5*不得缺项用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分，分开定位存放6*加工经营场所内无圈养、宰杀活的禽畜类动物的区域7*不得缺项设专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池或设施，其位置不会污染食品及其加工制作过程8*食品处理区面积不得小于6m9*不得缺项单位食堂食品处理区面积不小于30平方米，其中建筑工地食堂食品处理区面积不小于20平方米10*食品处理区（不含库房和专间）占加工经
3、营场所使用面积的比例：150m以下（含150Itf）的21/4；150f500nV（含500Itf）的21/5；500m1500ma（含1500m,）的21/6；1500m,-3000ma（含3000m,）的21/7；300Onr以上的21/811*不得缺项自查选项自查内容自查和评价方法编号重要性结果判定符合不符合合理缺项2.场所设置和布局加工过程中有分餐操作的，分餐间应符合专间要求12*3.粗（初）加工场所有粗（初）加工过程的，其面积与经营规模相适应，区域相对独立。经营面积150以上的须设独立粗（初）加工场所。13*有粗（初）加工过程的，分别设置与加工品种相对应的食品原料清洗水池（可分为动物
4、性食品、植物性食品、水产品等），水池数量或容量与加工食品的数量相适应。各类水池以明显标识标明其用途14*配场切饪4.烹所切配烹饪面积与经营规模相适应，区域相对独立15*烹调场所采用机械排风。产生油烟的设备上部加设附有机械排风的排气装置16*烹调场所配备调温装置17*用洗场餐清毒5.具消所具备餐用具清洗消毒场所，面积与其经营规模相适应。经营面积15Onf以上的须设独立餐用具清洗消毒场所。使用一次性餐具且单纯经营自制饮品项目的，可不设专用清洗消毒场所18*配备能正常运转的清洗、消毒、保洁设备设施并专用，大小和数量能满足需要19*采用化学消毒的，设有3个专用水池；采用热力等物理消毒方式的，可适当调整
5、水池数量。各类水池以明显标识标明其用途20*特大型、大型餐馆和学生食堂、托幼机构食堂、集体用餐配送单位的餐具消毒应当采用热力消毒（因材质等原因无法采用的除外）21*接触直接入口食品的工具、容器清洗消毒水池专用，与食品原料、清洁用具清洗水池分开22*设专供存放消毒后餐用具的保洁设施，标记明显，利于防尘、清洁23*自查选项自查内容自查和评价方法编号重要性结果判定符合不符合合理缺项品区与食理面水I6.处地排地面用无毒、无异味、不透水、不易积垢、耐腐蚀、防滑的材料铺设，粗（初）加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等场所的地面易于清洗、防滑，并有排水系统24*不得缺项地面和排水沟有排水坡度，且平整、无裂缝，
6、不易积水25*不得缺项品区门食理蚤I7.处枷窗墙壁采用无毒、无异味、不透水、平滑、不易积垢、易清洗的材料26*不得缺项门、窗装配严密，与外界直接相通的门可自动关闭，与外界相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网或设置空气幕27*不得缺项8.食品处理区天花板天花板采用无毒、无异味、不吸水、表面光洁、耐腐蚀、耐温材料涂覆或装修28*不得缺项食品暴露场所屋顶若为不平整的结构或有管道通过，加设平整、易于清洁的吊顶（吊顶间缝隙应严密封闭）29*不得缺项水蒸气较多的场所的天花板有适当的坡度，在结构上减少凝结水滴落30*不得缺项9.洗手消毒设施食品处理区内设置足够数量的洗手设施，其位置设置在方便员
7、工的区域31*不得缺项洗手设施附近有相应的清洗、消毒用品和干手用品或设施，并设有洗手消毒方法标识32*不得缺项10.采光照明设施加工经营场所光源不改变所观察食品的天然颜色。安装在暴露食品正上方的照明设施使用防护罩。冷冻（藏）库房使用防爆灯33*不得缺项11.废弃物暂存设施食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识34*不得缺项废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，内壁光滑便于清洗35*不得缺项自查选项自查内容自查和评价方法编号重要性结果判定符合不符合合理缺项12.库房和食DP贮存场所食品库房不得存放非食品物质（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等
8、物品除外）36*库房内应设置足够数量的存放架，其结构及位置能够做到隔墙离地，以利空气流通及物品搬运37*冷藏、冷冻柜（库）数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放，有明显区分标识38*除冷库外的库房有良好的通风、防潮、防鼠（如设防鼠板或木质门下方以金属包覆）设施39*冷冻（藏）库设可正确指示库内温度的温度计40*13.更衣室更衣场所与加工经营场所处于同一建筑物内，有与经营项目和经营规模相适应的空间、更衣设施和照明41*不得缺项14.其他要求食品处理区内不得设置厕所42*不得缺项就餐环境干净整洁，设置相应的防蝇防虫设施43*非食品处理区设置厕所的，其出口附近应当设置洗手、消毒、烘干设施44*非食
9、品处理区未设置厕所的，就餐区应设置洗手、消毒、烘干设施45*自助餐台应高于地面0.75米以上，并设置防蝇防虫设施46*15.留样学生和托幼机构食堂、养老机构食堂应配备留样专用容器和冷藏设施47*16.制度制定与实际经营状况相符合的保证食品安全的规章制度并形成书面材料48*不得缺项说明：本表共48项，其中重点23项，一般项25项。*表示重点项，*为一般项。判定原则：重点项必须全部符合，一般项符合数2所勾选一般项的60%食品经营许可（食品制售）现场自查意见单位名称:经现场自查，该单位食品加工经营总的使用面积（八）米2,其中不含库房和专间的食品处理区面积（B）米2,BA=；专间、其中凉菜间米二裱花间
10、米生食水产品间米分餐间米2；库房面积米：餐用具清洗消毒间米2。现场情况自查结果如下:自查类别自查结果是否合格重点项一般项一般要求不合格项勾选项符合项符合项/勾选项（%）专间冷食专间裱花间生食专间分餐间用作所专操场蔬果拼盘糕点自制饮品集中备餐、售饭现场自查结论：该单位现场设备、设施符合以下主体业态和经营项目的基本食品安全要求：1.主体业态及经营形式：食品销售经营者（商场超市口便利店食杂店口食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食品销售商）口餐饮服务经营者普通餐饮：（口特大型餐饮大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型餐饮）单位食堂学生食堂口托幼机构食堂职工食堂口工地食堂口养老机构食堂口其他食堂2.经营项
11、目：口热食类食品制售口热食类食品制售（口主食制品、口熟肉制品、口豆制品、糖果制品）口冷食类食品制售口冷食类食品制售（仅限蔬果拼盘）口生食类食品制售 糕点类食品制售（口含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕） 自制饮品制售（口普通饮品口生鲜乳及制品自酿啤酒）口其他类食品制售：口预包装食品销售：口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口散装食品销售：口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口含熟食 不含熟食口特殊食品销售：口保健食品自查人签名（盖章）：日期：食品经营许可现场自查表（专间）单位名称：专间名称:自查和评价方法编号重要性结果判定符合不符合合理缺项专间入口处应当设置独立的洗手、消毒、更衣设施1*不得缺项普通餐饮和集
12、体食堂进行冷食类食品制售、生食类食品制售、裱花操作、分餐，中央厨房无一体化设备的冷却及内包装、生食水产品的前处理，集体用餐配送单位需要分餐的，应设置相应操作专间。各类专间面积应与加工食品品种和数量相适应，均应2411r2*不得缺项专间面积2食品处理区面积的10%3不得缺项冷食类食品专间面积应与加工食品品种和数量相适应，50Onr以下的241111（含50011如与其他共用专间，则必须28m二且明确分区）；500m?1500Itf（含150Onr）的26nf；150Om，300Onf（含3000肝）的21011f;3000f以上的215m，。中央厨房的冷却及内包装间、集体用餐配送单位的分餐间应215m24*不得缺项操作场所必须与其他场所设隔断，隔断高度要求从地面到天花板（或吊顶），且与天花板（或吊顶）紧密衔接5*不得缺项应设置独立的调温设施、清洗消毒设施、配备环境温度计；有需要冷藏的食品应设有专用冷藏设施6*不得缺项设置可开闭式食品传递窗口，除传递窗口和人员通道外，不设置其他门窗；门应能自动关闭7不得缺项废弃物容器盖子为非手动开启式；排水不得设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸出8*不得缺项至少设置1个水池9*不得缺项设置空气消毒设施；设置紫外线消毒的，灯管应距地面2米以内，并配有反光罩10*不得缺项
