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1、高级社会工作师评审申请表姓名填报日期社会工作者职业水平评价办公室制填表说明1 .“基本情况”中获得社会工作师资格时间以社会工作师资格证书批准日期为准；继续教育部分应按照社会工作者继续教育办法第七条与第八条规定的时长与内容填写。2 .“直接服务案例”与“专业督导”部分应填写2018年1月1日至2022年12月31日完成的内容，数量须符合高级社会工作师评价办法第二十三条规定。3 .根据高级社会工作师评价办法第二十三条第四款关于社会工作业绩和贡献的要求，选择一个符合的条件，并填写相应的项目、课题、标准、政策、案例等基本信息，数量不多于三个;如有其他符合条件的内容，可填至选填项，每个条件所对应的内容数
2、量不多于一个。4 .“个人陈述”可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明，限500-800字。5 .工作单位推荐意见应由人事关系所在单位填写。若人事关系所在单位并非申请人提供直接服务的单位，则须提交两个单位的公示情况及推荐意见。6 .若内容较多，栏内填写不下或栏数不够，可自行加页。一、基本情况姓名性别出生年月民族照片身份证号码政治面貌获得社会工作师资格时间获得社会工作师资格后从事社会工作年限高级社会工作师考试考试时间考试成绩考试合格证管理号工作单位职务服务领域户口所在地社会保险缴纳地教育经历起止时间学历学位毕业院校所学专业证书编号工作经历起止时间工作单位部门职务起止时间组织单位学
3、习内容学习形式学时继续教育二、直接服务案例序号案例名称起止时间案例介绍本人职责与工作情况证明人三、专业督导序号督导主题起止时间督导内容督导时长证明人四、社会工作业绩和贡献本人符合以下条件（必填，可选一项）：1.主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀。口2.主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题。口3.作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，所提出的意见建议被主管部门采纳。口4.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值。起
4、止时间主要内容本人角色及参与情况取得成绩或效果证明人除上述内容外，本人符合以下条件（必填，可选三项）：口1.主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀。口2.主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题。口3.作为主要起草人与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，所提出的意见建议被主管部门采纳。口4.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值。起止时间主要内容本人角色及参与情况取得成绩或效果证明人五、个人陈述六、个人承诺本人今年拟申请高级社会工作师资格，按照有关规定提交参加高级社会工作师资格评审所需的各类材料。本人保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、准确。如有弄虚作假行为，本人愿承担一切责任。申请人（签字）:七、工作单位审核意见1、申请人填写内容是否属实;2、对申请人的学历、资历、工作情况和业绩等做出实事求是的评价;3、申请人提交材料是否在本单位进行公示，公示结果如何。单位（盖章）负责人（签字）：八、呈报单位意见申报材料符合要求，同意上报。县（市、区）级呈报单位（盖章）年月日申报材料符合要求，同意上报。市级呈报单位（盖章）年月日
