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1、2022无症状股骨头坏死的预后及治疗(全文)股骨头坏死(OSteOneCroSiSofthefemoralhead,ONFH)是一种发病率高、致残率高的骨骼肌肉疾病，其特点是由于各种原因引起的骨组织坏死，导致股骨头塌陷，最终发展成骸骨关节炎。ONFH最常见的症状是疼痛，不同阶段的疼痛可由不同的原因引起，根据骨循环研究协会(AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO汾期标准:ARCOI期患者几乎没有症状，该阶段出现疼痛可能是骨髓急性缺血继发的骨髓内液体异常增加而导致骨髓内压力升高；ARCo期也可能没有症状，该阶段出现疼痛通常与局部骨质疏松、骨髓坏死或梗塞
2、有关；ARCOIn期疼痛的主要原因是软骨下塌陷、关节面变平和骨质嵌塞；AReOIV期疼痛可能是骨关节炎的结果。临床上无症状ONFH经常是由对侧骸关节疼痛行MRI发现，而患侧无任何症状。美国每年有10000-20000新诊断为ONFH的患者，72%的患者为双侧受累，59%的无症状ONFH患者会出现症状或发展为股骨头塌陷。无症状ONFH的高恶化率应引起骨科医师的注意，研究无症状ONFH的治疗方法意义重大。关于无症状ONFH的预后有两种截然相反的意见,其治疗也尚存争议。本研究查阅近年来相关文献，对无症状ONFH的预后及治疗进行系统综述。1.无症状ONFH的发展和预后有研究认为无症状ONFH的预后较好
3、，而亦有研究得出相反的结论。有研究显示，大多数无症状ONFH患者经过平均39个月出现症状，然而也有少数无症状ONFH患者可能不发生进展，甚至可能康复。对于无症状ONFH的发展和预后，有诸多不同的观点。无症状ONFH是否发展为有症状ONFH或股骨头塌陷或长期保持无症状很难确定其受到坏死区面积大小和位置、ONFH病因、随访时间长短的影响。1.1 坏死区面积大小及位置坏死区面积是决定ONFH转归的最重要因素。大多数坏死区面积小和接近股骨头中心的病变预后良好，无症状阶段会持续很长时间，而坏死区面积大的病变呈现较高的进展风险。Shimizu等观察了66个无症状ONFH能关节，第32个月随访时发现21个发
4、生股骨头塌陷，认为大于头部直径25%和大于主要承重区67%的ONFH发生股骨头塌陷的风险更大。Mont等也发现，小尺寸（25%股骨头面积）和内侧位置ONFH的进展可能性较低（10%）,而中等尺寸（25%50%股骨头面积）和大尺寸（50%股骨头面积）ONFH分别有25%和84%的进展可能性。为了立体评估ONFH的病变面积,Nishii等使用新的三维指数MRI研究65个ONFH骸关节，其中35个小尺寸（30%股骨头面积）ONFH眼关节中只有9个发生股骨头塌陷，而另外30个中、大尺寸（30%股骨头面积）ONFH髓关节中24个发生股骨头塌陷，结论认为坏死区面积是ONFH的一个重要预后因素。除坏死区面积
5、外，病变位置亦对预后有极大影响。Nam等研究发现21个病变面积较小的ONFH骸关节中出现疼痛的骸关节病变位于侧面，10个位于中央的病变面积较大的ONFH额关节未出现症状,也没有软骨下骨折的迹象，因此认为小尺寸（30%股骨头面积）和位于股骨头中心区域的ONFH预后较好，坏死区面积大小是决定ONFH进展的最重要因素，病变位置则是另一个重要因素。止。等对26个无症状ONFH能关节进行为期6年的前瞻性随访，结论认为坏死区面积2/3负重部分是ONFH进展的高风险因素，而无症状阶段可持续数年，位于股骨头中心的ONFH即使坏死区面积较大，也可有良好的预后。1.2 无症状ONFH的自愈无症状ONFH的坏死区面
6、积较小或位于股骨头中心或内侧时可以发生自我修复，该修复过程在临床上并不少见，同时也进一步印证了坏死区面积大小及位置对ONFH的预后有重要影响。Kopecky等的研究发现，18个无症状ONFH能关节随访长达24个月，其中MRl表现为7个坏死区范围缩小，6个恢复正常。研究结果表明,一些无症状ONFH患者的MRI可以表现为自发性改善。自愈的髓关节坏死区面积明显小于有症状的骸关节坏死区面积。Cheng等观察到17例器官移植后患者中13例出现无症状ONFH骸关节其中3例能关节在连续MRl显示出自发性改善的证据；同期进行的有症状ONFH治疗组患者使用MRI筛查对侧段关节疾病，17例中无一例髓关节MRI表现
7、为自发性改善。上述3例MRI显示出自发性改善的无症状ONFH均为ARCOI期其中2例坏死区面积为15%30%,1例坏死面积15%。类似自我修复的现象还可见于系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)的患者。Nakamura等进行的另一项研究涉及144例系统性红斑狼疮患者的537个关节(毓关节251个和膝关节286个)，平均随访13.6年(10-20年)，238个关节发生骨坏死(44%),其中117个关节(49%)显示出自发性改善，21个关节恢复正常。Yoshida等在早期的研究中也观察到类似的结果，24例系统性红斑狼疮患者中15个眼关节在平均51个月的时间内
8、自我修复,这些髓关节的坏死区均位于股骨头的内侧和中央。1.3 糖皮质激素、酒精与无症状ONFH激素与酒精已经被广泛认为是ONFH的危险因素而两者同样也对无症状ONFH的恶化起重要作用。目前，0NFH分为创伤性和非创伤性两类。非创伤性ONFH通常影响50岁以下的成年人，并且通常会进展为股骨头塌陷，其中约50%由糖皮质激素引起。近年来由于糖皮质激素的广泛使用或滥用，糖皮质激素诱发的ONFH发生率不断增加。2020年新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID-19)疫情期间，激素类药物使用率高达44.9%,部分接受糖皮质激素治疗的C0VID-19患者平均58d内会出现
9、早期ONFH表现。激素的使用是无症状ONFH的重要危险因素，但其使用的持续时间与症状是否进展并无关系。Kang等的研究中8例因持续摄入糖皮质激素而出现进展的无症状ONFH患者中3例在研究期间退出了激素治疗但症状依然出现进展，表明症状发展与糖皮质激素持续使用时间并无相关性（P=0.738）.相比之下，酒精性ONFH患者更易发生进展，且饮酒量与疾病进展呈正相关。Kang等对68例无症状ONFH患者的研究发现，在诊断后平均2.3年的随访时间里，28例酒精性ONFH患者中18例出现症状（64.3%）,14例激素性ONFH患者中8例出现症状（57.1%）,26例特发性ONFH患者中12例出现症状（46.
10、2%该研究中的28例酒精性ONFH患者,其中19例社交饮酒患者中10例出现症状，另外9例重度饮酒患者中8例症状明显，两组之间比较差异有统计学意义（P=0.043）,与Hirota等的报道相似，后者报道无症状ONFH的风险与年度饮酒量相关。此外，Kang等还发现，饮酒持续时间与症状发展之间无相关性（P=0.0571.4 合并疾病对无症状ONFH的影响当无症状ONFH伴有其他疾病时，其病程会有所不同。镰状细胞病患者常见的并发症是ONFH,而且病变影响对侧髓关节的可能性大。Hernigou等在对121例无症状镰状细胞病患者的研究中发现，91%的能关节出现疼痛,77%发展为股骨头塌陷。由此可见,镰状细
11、胞病可以加速无症状ONFH的进展。原发性抗磷脂综合征也会促进无症状ONFH的发生。Tektonidou等研究了79例患者，其中30例患有原发性抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome,APS）,且没有接受激素治疗。患有原发性APS患者中无症状ONFH的发生率增加了20%罹患HIV的患者发生ONFH的概率比正常人高100倍，但其对于无症状ONFH的进展并无过多影响。Miller等研究了339例无症状HIV感染者和118例年龄和性别匹配的HIV阴性患者发现339例HIV感染者中15例（4.4%）发展为无症状ONFH,而118例HIV阴性患者中无一例发展为ONFH（P=0.01
12、5XMorse等在上述研究基础上继续随访，排除失访、死亡患者后，共239例患有HIV的无症状ONFH患者接受第二次MRI筛查（与第一次MRI筛查间隔1731个月），3例（6髓）确诊ONFH（13%）研究证实HIV感染者发生ONFH的风险是一般人群的100倍，且无症状ONFH患者的疾病进展比有症状ONFH慢。02、无症状ONFH的治疗ONFH的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括限制负重、药物治疗、生物物理治疗。所有非手术治疗仅限于ONFH的早期阶段，而晚期ONFH大多需行手术治疗包括保额手术髓芯减压术、打压植骨术）和全额关节置换术（totalhiparthroplasty,THA目
13、前，对于无症状ONFH的治疗有较大争议。TB分学者认为坏死灶面积较小的无症状ONFH患者预后较好发展为有症状ONFH的可能性较小，故倾向于对早期ONFH患者采取观察随访,当症状证明有必要进行干预时再进行THA治疗；另一部分学者则认为无症状ONFH的进展是不可避免的，为了防止疾病的加重，主张采取早期干预治疗。2.1 随访观察保额手术可以延缓部分ONFH的自然病程但是由于手术对患者的创伤较大，且影响患者生活质量，对于部分预后较好的病例，部分学者认为仅行随访观察即可。JergeSen等发现，无症状ONFH相较于有症状ONFH的疾病进展缓慢，只有少数对侧无症状的能关节在5年内进展为疼痛，而83%的骸关
14、节仍无症状。因此，建议预后良好的无症状ONFH患者可以随访观察，而不进行手术治疗。Nam等发现小型病变无症状ONFH患者的存活时间明显长于中型（P=0.010）或大型（P0.001）病变，建议坏死区面积30%的无症状ONFH患者不予治疗，同时也指出，病变位于股骨头外侧的预后不佳患者应该及早进行处理。Hungerford等对于手术指征的把握则更加保守，认为无症状ONFH患者的大病变（30%股骨头面积）和小病变（15%股骨头面积）都不应该进行彳到可治疗,因为大病变的髓芯减压治疗成功率低，小病变在很长一段时间内不会有进展，而病变涉及股骨头15%30%应进行髓芯减压治疗。2.2 预防性保能治疗保骸手术
15、如髓芯减压或打压植骨术是缓解疼痛和防止有症状ONFH发展成股骨头塌陷的主要保守治疗方法。对于ARCOnI期及更晚的ONFH,保能手术的疗效较差，无法阻止股骨头塌陷；对于无症状ONFH,病变常处于较早阶段（ARCOI期或II期）,理论上保毓手术对于延缓其进展具有一定作用。由于不同类型无症状ONFH的预后不同，何时进行保能治疗及其疗效如何的观点不一。Steinberg等进行的一项系统性综述中312个髓关节中130个36.2%）在髓芯减压术后平均29个月内进行了THA,通过保护性负重治疗的55个骸关节中77%在症状出现后平均21个月进行了THA,结果表明与保守治疗相比，髓芯减压术对于预防无症状ONF
16、H的效果更好。Hernigou等研究了40个坏死区面积较/N面积5cm3或10%股骨头面积沌ARCOI期无症状ONFH的额关节，其中35个（88%）发展为有症状ONFH,29个（73%）出现股骨头塌陷。该研究平均持续时间为92个月（72140个月），即使坏死区面积较小的无症状ONFH患者最终也进展为股骨头塌陷，但其进展到股骨头塌陷的时间至少需要5年，相较有症状ONFH的进展时间明显延长，而一旦出现症状，6个月后即发生股骨头塌陷。该研究认为对于小型病变无症状ONFH进行单纯的观察是不够的,一些高危患者（如对侧已有ONFH或多灶性骨坏死）应及早行保额治疗。Cheng等和Mont等均得出类似的结论，病变小于25%股骨头面积、不涉及外侧2/3承重区的无症状C）NFH,股骨头塌陷的可能性仅为10%o相反，病变占据负重部分的外侧2/3或涉及超过25%股骨头面积的无症状ONFH患者应及时进行手术治疗。Hungerford等认为，病变影响到股骨头面积的15%
