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1、艾滋病诊疗常规【概述】艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(ACqUiredImmunodeficiencySyndrome,AIDS),其病原为人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV),亦称艾滋病病毒。艾滋病是累及全身多器官系统的疾病。HIV感染引起的免疫系统病变、多系统机会性感染(包括原虫、病毒、细菌和真菌)和恶性肿瘤(包括卡波氏肉瘤、恶性淋巴瘤和子宫颈癌)构成了艾滋病复杂的临床病理变化。【临床表现与分期】从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程,在这一过程的不同阶段，与HlV相关的临床表现也是多种多样的。参照2001年制定的HIV/AIDS诊断标
2、准及处理原则中华人民共和国国家标准(试行)，将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。(一)急性期通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微，持续3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出HIVRNA和P24抗原，而HlV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少,同时CD4/CD8比率亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。（二）无症状期可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接
3、进入此期。此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。（三）艾滋病期为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多V2003,HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身
4、性淋巴结肿大，其特点为.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；.淋巴结直径Nl厘米，无压痛，无粘连；.持续时间3个月以上。各系统常见的机会性感染及肿瘤如下（详见常见机会性感染诊断部分）。呼吸系统：卡氏肺抱子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐泡子虫性肠炎。口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。肿瘤：恶性淋
5、巴瘤、卡波氏肉瘤等。需要注意的是，艾滋病期的临床表现呈多样化，并发症也不尽相同，所发疾病与当地流行现患率密切相关。【诊断】诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HlV抗体检测的血液或血液制品、HlV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性(经确认试验证实)，而HIVRNA和P24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。(一)急性期诊断标准：病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体
6、由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HlV抗体由阴性转为阳性即可诊断。(二)无症状期诊断标准:有流行病学史,结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。(三)艾滋病期(1)原因不明的持续不规则发热38以上，1个月(2)慢性腹泻次数多于3次/日，1个月(3)6个月之内体重下降10%以上(4)反复发作的口腔白念珠菌感染(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染(6)肺抱子虫肺炎(PCP)(7)反复发生的细菌性肺炎(8)活动性结核或非结核分支杆菌病(9)深部真菌感染中枢神经系统占位性病变中青年人出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发生的败血症皮肤粘膜或
7、内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤诊断标准：有流行病学史、实验室检查HlV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。或者HIV抗体阳性，而CD4T淋巴细胞数V200mm3,也可诊断为艾滋病。常见机会性感染的诊治与预防(一)肺孩子虫肺炎1.诊断：(1)起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫组，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影;(4)血气分析低氧血症，严重病例动脉血氧分压(Pa02)明显降低，常在60mHg以下；(5)血乳酸脱氢
8、酶常升高；（5）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺胞子虫的包囊或滋养体。2 .治疗：（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。如病人进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸。中重度PCP病人（Pa02V70mHg或肺泡一动脉血氧分压差35mHg,可用强的松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，2OnIg每日1次口服至抗PCP结束；如静脉用甲基强的松龙，用量为上述强的松的75%o（2）病原治疗：首选复方新诺明9-12片E（TMP每日15mgkg,SMZ每日100nIgkg）,口服，每日3-4次，疗程2-3周。复方新诺明针剂（剂量同上
9、），每6-8h1次，静滴。替代治疗：氨苯碉IOonIg,口服，每日1次；联合应用甲氧苇咤200400mg,口服，每日2-3次，疗程2-3周。或克林霉素600-900mg,静注，每6h1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喳15-30mg,口服，每日1次，疗程2-3周。或喷他豚，3-4mg/kg,每日1次，缓慢静滴（60分钟以上），疗程2-3周。3 .预防：（1）预防指征：CD4+T淋巴细胞计数V2003的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。（2）药物选择：首选复方新诺明，体重260Kg者，2片/日，体重V60Kg者，1片/日。若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯碉和TMP。
10、患PCP病人经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到2003并持续26个月时，可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到V200mm3时，应重新开始预防用药。（二）结核病1 .诊断临床证实有活动性结核。2 .治疗HlV阳性病人一旦并发结核病，其治疗原则与常规抗结核治疗方法相同，但疗程应适当延长。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间存在相互作用及配伍禁忌。治疗药物：异烟肺（三）、丁胺卡那（八）、利福平（R）、利福喷丁（L）、乙胺丁醇（E）、对氨基水杨酸钠（PAS）、毗嗪酰胺（Z）及链霉素（三）。化疗方案2HRZE/4HR：强化期：二个月、H、R、Z、E、每日一次；继续期：四个月，H、
11、R每日一次。2H3R3Z3E3/4H3R3：强化期：二个月、H、R、Z、E、隔日一次；继续期：四个月、H、R、隔日一次。3 .预防指征：艾滋病病人不是必须对结核病进行化学药物预防,但可参考以下意见进行预防性化疗：病人的CD4+T淋巴细胞计数V2003时，可进行预防性化疗，其方案是：异烟脱+利福喷丁，连续服用4-6个月（剂量见上表）。异烟脱，连续服用12个月（剂量见上表）。（三）分支杆菌感染1 .诊断分支杆菌感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊：血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养为非结核分枝杆菌。2 .治疗其它分支杆菌治疗同结核病的治疗。鸟分支杆菌（
12、MAe）治疗：首选治疗方案:克拉霉素500mg/次，2次/日或（阿奇毒素600mg日）+乙胺丁醇15mgkgS（分次服），重症病人可同时联合应用利福布汀（300-600mg/日）或阿米卡星（10mgkg次肌肉注射，1次/日），疗程6个月。替代治疗方案：利福布汀（300-600mg/日）+阿米卡星（IOnIgkg次肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750mg次，2次/日），疗程6个月。3 .预防艾滋病病人不是必须对非结核分枝杆菌病进行化学药物预防，医生根据临床可参考以下意见。艾滋病病人，当CD4+T淋巴细胞V50mm3者，可预防性治疗，以减少发生播散性MAC的机率。方案是克拉霉素500mg次，2次
13、/日；或阿齐霉素，1200mg周。如病人经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到100三3并持续26个月时，可停止预防用药。（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎4 .诊断临床常见的表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。5 .治疗（1）更昔洛韦5mgkg日，分为2次静滴，2-3周后改为5mgkg日，每日1次，静滴，终身维持。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。病情危重或单一药物治疗无效时可联用鳞甲酸钠90mgkg静滴，每日2次。若为视网膜炎亦可球后注射更昔洛韦。（2）瞬甲酸钠90mgkg静滴，每日2次，应用2-3周后改为长期90mgkg静滴,每日1次,可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，若
14、肌酊清除率异常，则需调整剂量。6 .预防对于CD4+T淋巴细胞计数V200m3的AIDS的病人，应定期检查眼底。一旦出现CMV病，应积极治疗，在疾病控制之后需终身服药以预防复发。对于CD4+T淋巴细胞计数V50mm3的AIDS的病人应常规给予预防服药（更昔洛韦口服）,在经HAART治疗有效的病人若其CD4+T淋巴细胞计数100mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药。（五）弓形虫脑病1.诊断弓形虫脑病常发生在CD4+T淋巴细胞计数Vl00/mm3的患者。表现为局灶性或弥漫性中枢神经系统损害，有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡，局灶症状包括癫痫和中风，。其它症状包括：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌
15、阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥。脑膜炎不常见。头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强。头颅MRl较CT更敏感，典型的MRl表现为颅内多发长Tl和长T2信号。确诊依靠脑活检。7 .治疗首选治疗：乙胺喀咤（负荷量IoonIg,口服，2次/日，此后50-75mg/日维持）+磺胺喀咤（IT.5g,口服，4次/日），疗程一般为28天，重症患者和临床、影像学改善不满意患者疗程可延长至6周以上。不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素600mg次，静脉给药，每6小时给药一次，联合乙胺喀咤。为减少血液系统不良反应，合用甲酰四氢叶酸1020mg日。8 .预防对无弓形虫脑病病史但CD4+T细胞计数VlOO/mm3且弓型体抗体IgG阳性的病人应常规用复方新诺明2片/日预防，对既往患过弓形虫脑病的病人要长期用乙胺喀咤(25-50g/日)+联合磺胺喀咤(2-4g日)预防。病人经HAART治疗使CD4+T细胞增加到200m11)3并持续巳3-6个月时，可停止预防用药。对弓形虫抗体阴性且CD4+T细胞计数V100三3的病人应避免弓形虫感染。具体措施包括：肉类食物应在一20冷藏；肉类食物要煮熟(至少60C以上)以杀灭组织中的包囊；蔬菜水果要清洗干净；不
