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1、2022股骨骸臼撞击综合征的诊断与治疗研究进展（全文）股骨骸臼撞击综合征（femoroacetabularimpingementsyndrome,FAI）又称能关节撞击综合征，由Ganz在2003年正式提出,是一种由于股骨头颈部和骸臼、盂唇间因解剖结构异常，两者长期异常接触或碰撞，反复创伤，致使关节盂唇和软骨损伤，进而引起一系列临床症状的疾病，是年轻人骸关节疼痛的重要原因。根据其增生的部位，目前常用的临床分型分为凸轮型、钳夹型和混合型。虽然尚不清楚FAI的长期病程影响，但已经证实凸轮型FAI与骸关节骨关节炎（osteoarthritis,OA）的发展存在直接关系，尚未确定钳夹形FAI与OA之间
2、的联系。Mosler等发现，与其他种族（包括阿拉伯、黑人、波斯和白人球员）相比，年轻的东亚职业足球运动员中凸轮形态的患病率（19%）要低得多，前者的患病率58%72%。中国无症状患者CT图像测量参数显示,25%的女性和34.5%的男性至少存在一种FAl易感因素,与国外相比，中国人群中FAI的相关参数的异常率相对较低，这可能与我国人群运动习惯、生活方式或骨盆发育等差异有关，也可能与各文献使用FAI的诊断标准不同有关。一、影像学检查影像学是确诊FAI的重要方法，对于可疑FAI,应根据需要进行X线片、单侧骸关节MRI、CT平扫与三维重建和超声等检查。X线片的角、外侧中心边缘角(lateralcent
3、reedgeangle,LCE)58字征、坐骨棘征、枪柄征等影像学指征可快捷方便的诊断FAIo但X线片各项指标的敏感性和特异性较差，受体位影响较大。CT平扫与三维重建可准确地描述髓关节骨形态。三维重建后的图像可模拟关节活动度和关节撞击对术前评估有很大帮助因此最常被用于评估FAl骨形态异常。Cong等通过最佳拟合球面技术(bestitspheretechnique)和角标定法评估凸轮形态，有助于确定术中凸轮与钳夹磨除的程度。但是CT对软组织显露效果不佳，较难确定盂唇损伤程度。MRI可良好的显示出盂唇等软组织损伤程度且无辐射，生化软骨MRI如软骨延迟钱增强磁共振成像技术更可精确显示软骨损伤程度，手
4、动评估重新格式化的2-D图像是目前评估生化软骨MRI的金标准，手动评估易出现观察者间和观察者内的变异性且较为不变。因此有学者提出基于MRI的三维重建模型同样可以准确的评估能臼盂唇和软骨形态并模拟撞击机制，可用于骰关节镜的术前评估。Lerch等对CT和MRI在三维模型模拟撞击、关节活动度等方面进行比较，二者未见明显差异。Yan等将CT和MRl重建在角、CE角和股骨颈干角的测量方面进行了比较，发现二者均有较好的可靠性。SChmaranZer等开发了一种基于深度学习的全自动三维软骨分割方法，可提供准确、可靠和可重现的软骨成分、厚度、表面积和体积的自动三维分析。随着高分辨率MRI和MRI专用重建软件的
5、出现,基于MRI的三维重建有望取代常规MRI和CT三维重建。超声在中国应用广泛，具有价廉、快速、无辐射、关节内注射无需对比剂等优势。凸轮形态常见于股骨头的前夕H则，Mandema等研究显示，与X线片相比，超声能更好的识别出凸轮型FAI,特别是前侧的凸轮畸形。在进行FAI诊断时，可采用超声引导下关节腔内封闭试验鉴别疼痛来源,即向关节腔内注射利多卡因等局部麻醉药，对比注射前后患者疼痛程度。如疼痛明显缓解，说明疼痛来自关节腔内，反之则需考虑关节外原因。Gao等的研究显示，超声引导下关节内注射对检测关节内异常的准确率为91.7%,高于超声(80.6%)和MRI(88.9%)该试验可同时用于初步判断术后
6、效果，但因局麻药物能够缓解能关节内几乎全部疼痛来源，而手术有其局限性，因此封闭试验并不意味着手术之后患者的疼痛一定有完全的缓解。二、治疗FAI的治疗包括保守治疗、开放手术和关节镜下微创手术。1.保守治疗目前多提倡个体化综合性保守治疗，即以加强肌肉力量、功能性动作纠正等功能性康复训练为基础，辅助减轻体重，控制活动量，早期使用非苗体抗炎镇痛药，以减少撞击发生，减轻症状。近年，关节腔内注射富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP)在能关节疾病治疗中的应用越来越广泛。目前研究显示，PRP治疗FAI并不能明显改善患者长期预后。由于PRP治疗FAI的机制尚未完全阐明，临床缺乏统一标准，
7、不同制剂之间存在效果差异，缺乏高质量RCT研究，因此其临床使用仍存在争议。目前并没有公认的标准化保守治疗方案供临床医师参考，对于保守治疗所能达到的效果仍有争议。2.手术治疗手术治疗可选择外科脱位手术和髓关节镜手术。外科脱位手术能清晰的显露整个能关节，可在直视下评估并处理任何关节内病变，适合在基层医院推广。外科脱位手术创伤较大，如今关节镜手术已成为FAI的首选治疗方法。Gordon统计了来自美国毕业后医学教育评鉴委员会的数据，结果显示髓关节镜手术量从2011到2016年，5年内增长了2.6倍。手术旨在切除髓关节增生骨质，修复损伤盂唇，恢复骸关节的解剖，避免或延迟骨关节炎的发生。2.1 手术体位及
8、入路常用体位有仰卧位和侧卧位。侧卧位液体渗出和术中检查不充分的可能较高，而仰卧位神经损伤，特别是会阴部神经损伤、软组织水肿等并发症的发生概率更高，目前仰卧位是最常用的手术体位。常用手术入路包括前外侧入路、辅助中前入路以及远端前夕M则入路。这三个入路点可形成一个类等边三角形，为镜下操作提供充足的空间。传统入路的建立通常需要依靠X线透视。近年有学者报道在超声引导下建立馥关节镜手术入路，此方法操作简单，安全有效，可作为入路建立的技术选择。常规入路建立是由关节内向关节外切开关节囊，即先穿刺进入关节腔，然后从关节腔内将关节囊切开。但即使是在X线或超声辅助下，在穿刺针进入关节囊时仍可能损伤盂唇或软骨。为避
9、免这一问题，有学者提出由外向内的关节囊切开技术，即在穿刺时不直接进入关节腔，而是首先进入关节外间隙，然后在关节镜直视下切开关节囊，从而减少了牵引和盲穿相关并发症的发生。Forster-Horvath等对此进行了改良，以股直肌肌腱反折头为参照，平行于关节囊纤维切开关节囊，从而减少了对解股韧带的损伤。2.2 关节囊切开最常用的关节囊切开技术包括入口间切开和T形切开。入口间关节囊切开即在已经建立的AL入路和MA入路间直接将关节囊切开。一般来说，入口间切开足以用于钳夹成型、盂唇缝合和股骨头颈区小凸轮磨除。对于典型特别是巨大的凸轮增生，通常建议行关节囊T形切开，即在入口间切开的基础上，沿着股骨颈长轴行纵
10、向切口。T形切开术的优点是利用髓股韧带内侧臂和外侧臂之间的间隙，最小程度的减少骼股韧带的断裂，增加可视性。并且切口走行与骼股韧带的纤维走行一致，对关节囊的生物力学影响较小。T形切开可为术者提供充分的视野显露，能更彻底的切除FAI凸轮畸形。2.3 钳夹成形钳夹成形首先要做的是评估增生的范围，这需要术前详细的影像学检查,其中X线片和CT三维重建对评估畸形有极大的作用,因此术前应常规进行X线片和CT三维重建。目前临床尚缺乏能够应用客观量化评估钳夹大小的方法，术中对畸形磨除不足易导致撞击结构残留，这是翻修手术的常见原因，虽有研究显示术中钳夹畸形磨除的大小和术后外侧CE角是否在正常范围内，术后5年随访结
11、果均无差异。但大多数临床医师认为CE角术后过小会导致医源性能关节不稳。Scott等的研究显示，在磨除010mm时，随着磨除的深度变深，CE角变化越来越大。在磨除最初的2.5mm时,平均每毫米CE角减少0.7。在从7.5mm到IOmm时，平均每毫米CE角减少1.3。当磨除IOmm时,CE角减少平均9.9oo经验不足的术者常在透视下确定合适的边缘磨除范围，即在术中磨除时通过透视观察八字征的位置，使用小磨钻磨除钳夹畸形以消除八字征。不仅需术中多次透视，极大的延长了手术时间,还会造成辐射污染。经验丰富的术者大多以骸臼骨床出现轻度渗血视为已将髓臼磨除充分，但这仅是一种简易的评估方法，需要丰富的临床经验判
12、断磨除深度。目前钳夹型FAl手术效果不满意，手术方法不统一，其原因在于缺乏临床可用的客观量化评估钳夹畸形大小的方法，术者只能靠自身经验判断磨除深度。2.4 盂唇损伤的修复盂唇有丰富的神经支配，当盂唇撕裂或不稳时，会引起巨大的疼痛。对于损伤盂唇，通常有盂唇修整、单纯缝合、加强缝合和重建四种选择。在盂唇损伤无法修复时可进行盂唇修整，但盂唇具有重要的生理功能，修整后可能会加速患者骨关节炎的进展。当盂唇组织的质量足以恢复关节的密封效果时，首选进行盂唇缝合。盂唇缝合有两种方式，环形缝合和基底部缝合。单纯环形缝合是最简单的缝合方式，但这种方式使得盂唇被捆绑成圆柱形，不能重现天然的三角形横截面形状。盂唇基底
13、缝合可恢复盂唇与邻近软骨过渡区的连续性，重建盂唇三角形结构，恢复盂唇封闭性，并且采用无结缝合技术，可避免潜在的关节磨损，当盂唇宽度5mm时，推荐使用该技术。盂唇损伤首选盂唇缝合，但对于不可修复的盂唇损伤、盂唇钙化、盂唇发育不良等情况可选择进行盂唇重建。盂唇重建移植物可来自于自体或异体的髓骼束、局部关节囊、股薄肌、圆韧带、阔筋膜、股四头肌腱。国外目前最多采用同种异体相关移植物重建，国内尚缺乏相关报道。盂唇重建术中需清除损伤的盂唇组织并使用移植物替代。节段性重建需测量盂唇损伤大小，移植物过大或过小均可能导致预后不良。有学者提出环形重建术，这种技术相对于节段重建术的优点是，它不需要测量唇缺损，盂唇损
14、伤即可与移植物之间完美匹配。作为新技术，虽然环形重建和节段重建短期效果良好，但重建手术难度较高，且目前尚无研究证实盂唇重建能够完全恢复盂唇的密封功能，其远期临床效果还有待于进一步研究。2.5 凸轮成型FAI手术的核心要点是有效去除股骨侧头颈交界区异常的骨性结构。凸轮切除不足导致残余撞击，是FAI翻修手术的最常见原因。而切除过多则会破坏关节稳定性，最终转化为全骸关节置换的概率更高。如何获得良好的成型效果是近年研究的热点，通常凸轮的具体切除范围和深度应结合术前患者影像学检查与关节镜下检查进行综合判断。传统观点通过角和OffSet评估凸轮大小，成型后角55。可明显改善患者预后。切除深度一般不建议超过
15、股骨颈直径的30%或者IOmm,否则可能影响骨骼的承载能力。Mortensen等研究显示，皮质骨与松质骨的交界区可作为术中指导，以达到适当的切除深度。止匕外，在去除增生部分后，应充分冲洗能关节，去除残留骨屑，以最大程度减少异位骨化的发生。2.6 关节囊的关闭能关节镜手术后是否关闭关节囊仍然存在争议。目前普遍认为能关节不稳定或骸关节发育不良的患者应紧缩闭合髓关节囊。反之，对于能关节活动度受限的患者，应行关节囊松解术，不建议缝合关节囊。对于关节稳定的FAI,早期认为无需缝合关节囊，这在客观上可以缩短手术时间。目前越来越多的研究表明，FAI术后关节囊常规缝合能够使患者获得更好的长期随访结果，尤其是T
16、形切开关节囊后。三、预后2018年柳叶刀杂志发表的一篇有关FAI治疗的临床多中心随机对照研究显示，个体化的保守治疗与骰关节镜均有效，但后者的效果更令人满意,同时，10年以上临床随访研究显示，能关节镜治疗FAI效果满意。青少年术后10年预后普遍好于成年人，且二次翻修率低于成年人。传统认为老年人是FAI关节镜手术的相对禁忌证，但高奉等的研究显示，只要手术指证把握正确，50岁以上患者仍然能够获得满意的关节镜手术效果。对于FAI合并盂唇钙化、外侧弹响骸或骼腰肌弹响的患者手术时同时进行盂唇钙化清理、骼胫束或骼腰肌松解术可达到良好的效果。体重对预后影响较大，过度肥胖患者手术可能只能单纯缓解疼痛，而功能恢复较差。综上所述，股骨髓臼撞击综合征作为临床引起骸痛的常见疾病，已成为运动医学和保额领域的热点，虽然在具体的诊断与治疗等方面仍存在不少争议和未知，但骸关节镜手术已逐步替代开放手术，成为该病治疗的首选,其临床随访结果和预后得到不断提升
