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附件4编号:上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）名称地址电话邮编填表日期申请人须知申请人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）；2 .卫生许可证原件；3 .营业执照或者其他主体资格证明文件；4 .一年内的公共场所卫生检测报告（使用集中空调通风系统的,还应当提交一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（印章）：年月日上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）单位名称法定代表人（负责人）经营场所地址经营项目卫生许可证号经营面积（m2）卫生负责人邮政编码联系电话职工总数（人）直接为顾客服务从业人员数（人）申请人（印章）：年月口委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。委托的有效期限：自年月日至年月日。委托人：（单位盖章）年月日-5-
