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1、出土音水牛动物羔殖场/中蛀场检验检疫注册登记申请表申请单位：受理机构：申请日期：填表说明1、本表要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。2、表中需选择的栏目，请在内打3。根据实际情况，可以同时选择多项。3、提供附件材料名称”是指管理办法中或海关要求企业提供的有关材料。养殖场/中转场名称（中文）（英文）养殖场/中转场法定地址（营业执照）（中文）（英文）养殖场/中转场实际地址（中文）（英文）联系电话邮政编码法人代表及代码联系电话养殖许可证号营业执照编号海域使用证号注册登记类型养殖口中转企业类别口国营口集体口私营口合资口独资口具他养殖场/中转场面积（亩/平方米）养殖类型
2、池塘口网箱滩涂口湖泊口底播口具它口养殖场/中转场池塘或者网箱数T7ZrAn-1养殖/中转品种（养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量） 鱼类： 软体类： 甲壳类：具它：注册品种弄殖周期出口用涂口含用口种用口加常11且它神苗来源口白捕口白绘11墙外引讲口埼内引讲养殖场/中蛀场囿闱污？y源右Jr.水源口井水口自来水口河水口海水口水库口滓水口淡水湖口且它7k.挑7k设施口有口无口引,桃分流Arzil/AdU八I/-r.k=x11=W7bl-7i+T/八Aix1rnM=t=tXr4-、八一LJiCi廿LPr-/T-m-u-、+tzM117UnJrIh-工CE-P-提供附件材料名称申请企业声明本企
3、业声明：本企业申请作为出境水生动物注册登i睇殖场口/中转场口,并严格遵守出境水生动物检验检疫监督管理办法的有关规定,申报资料属实，自愿接受海关的监督和管理。法人：（签名、单位公章）以下由海关填写申请文件审核意见审核人：年月日现场评审意见评审组组长（签名）参加评审人员（签名）年月R主管部门意见负责人（签名）单位盖章：年月日直属海关意见负责人（签名）单位盖章：年月日填写示范:出土音水牛动物羔殖场/中蛀场检验检疫注册登记申请表养殖场/中转场名称（中文）XX公司（英文）XXX养殖场/中转场法定地址（营业执照）仲文）XX省XX市XX区XX号（英文）养殖场/中转场实际地址（中文）XX省XX市XX区XX号（
4、英文）联系电话邮政编码法人代表及代码XXX联系电话XXXX养殖许可证号XXXX（如果适用）营业执照编号XXXX海域使用证号XXXX（如果适用）注册登记类型养殖口中转企业类别口国营口集体口私营口合资口独资口具他养殖场/中转场面积（亩/平方米）XX平方米养殖类型池塘口网箱滩涂口湖泊口底播口具它口养殖场/中转场池塘或者网箱数T7ZrAn-1水泥池塘数量：XX个；编号：1区XX-XX号；2区XX-XX号养殖/中转品种（养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量） 鱼类：养殖面积XX平方米，年产量：XX吨 软体类： 甲壳类：具它：注册品种弄殖周期鱼类6-8个月ILH口用涂11ffi种用亚!常旦匕神苗东
5、源口白捕口白绘口墙外引讲口培内引讲养殖场/中蛀场囿闱污染源I启Jr.水源井水口自来水口河水口海水口水库滓水口淡水湖口旦它引水.桃水设施有而口引,桃分流Arzil/AdU八I/-r.k=x11=W7blt77+TTFT/八6=l77AlX1rnMXr4-A_l,-，f-r-4-m-U-、一I-z,4nI/7?r1111a-j-X1-m-4-/i-aEr=lTrttid.rnn-CT-Lz+A+klZ4-jH/I+tt提供附件材料名称1 .厂区平面示意图（厂区全貌、大门、养殖池、药品库、饲料库）2 .养殖管理制度养殖场管理制度、卫生防疫和疫情报告管理制度、养殖、药物、饲料使用管理制度、从场外引进水生动物管理制度、休药期管理制度、养殖废弃物、废水处理管理制度）3 .专业人员资质证书申请企业声明本企业声明：本企业申请作为出境水生动物注册登i睇殖场口/中转场口,并严格遵守出境水生动物检验检疫监督管理办法的有关规定,申报资料属实，自愿接受海关的监督和管理。法人：（签名、单位公章）以下由海关填写申请文件审核意见审核人：年月日现场评审意见评审组组长（签名）参加评审人员（签名）年月R主管部门意见负责人（签名）单位盖章：年月日直属海关意见负责人（签名）单位盖章：年月日
