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1、基本医疗保险异地就医登记备案表姓名性别险种口城镇职工医保口城乡居民医保人员类别口异地安置退休人员口异地长期居住人员口常驻异地工作（学习）人员急诊人员登记类别口新增口变更身份证件号码联系电话转往省（市、区）地区（市、州）县（区）是否已申请门特资格否口是异地门特定点医院职工在职人员职工退休、灵活就业人员或居民医保人员职工在职外派异地单位提供外派证明口异地脱产学习（6个月以上）单位提供相关证明或就读证明其它器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）个人承诺书 本人持有异地户口或居住证本人异地户口或有效居住证复印件口直系亲属持有异地户口或居住证异地户口或有效居住证复印件直系亲属与
2、参保人关系证明 内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：口内退审批证明口转业证（转业方式：自主择业）口其它口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书） 个人承诺书*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）温馨提示1.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。2 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。3 .未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。4 .如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。5 .特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。本人代办人签名填表日期
