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1、类风湿关节炎诊疗常规一、定义类风湿关节炎(RA)是一类以关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病。其特征的症状为对称性、慢性、进行性、多个周围性关节的慢性炎症病变。二、诊断【诊断要点】(一)临床表现1关节表现(1)晨僵：关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。(2)关节肿胀：常呈对称性，以手、近端指间关节和腕部受累者最为多见。(3)关节痛及压痛：常为对称性、持续性，时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。(4)节畸形：常见为手指尺侧偏斜、屈曲畸形，天鹅颈样畸形等。(5)特殊关节：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累，出现颈部疼痛、僵硬；肩、脆关节：最常见的症状是局部痛和活动受限；颜颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加
2、重，严重者有张口困难。(6)关节功能障碍：按轻重程度分为以下4级：I级：能正常地进行各种工作和日常活动；H级：能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限；HI级：能进行一般的口常生活活动，不能胜任工作；IV级：各种日常生活和工作活动均受限。2关节外表现(1)类风湿结节：常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处。(2)类风湿血管炎：可累及大、中、小血管，导致多种临床表现。(3)肺部病变：肺间质病变，是最常见的肺病变；结节样改变，出现单个或多个结节；胸膜炎，胸膜积液。(4)心脏病变：心包受累最为常见。(5)血液系统病变：贫血，以小细胞低色素性贫血常见，血小板增多常见于活动性R
3、A。FeIty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。(6)肾脏病变：与淀粉样变、血管炎和药物有关。(7)神经系统病变：脊髓受压；周围神经病变。(8)胃肠道病变：多与服用抗风湿药物有关。(二)辅助检查1血常规有轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细胞及分类多正常。2红细胞沉降率是RA中最常用来监测炎症或病情活动的指标。3C反应蛋白增高说明病情的活动性。4自身抗体：类风湿因子(RF)：多数患者有高水平类风湿因子，滴度与病情的活动性和严重性呈比例，但需排除慢性感染、其他结缔组织病和正常老年人。抗角蛋白的抗体(AKA)：是类风湿关节炎最特异的标记物,但敏感性较差，
4、在早期RA病人中就可出现。抗核周因子抗体(APF)：特异性不及AKA,但敏感性较好。抗RA-33抗体：在RA各项早期诊断指标中，抗RA33抗体特异性高，但其消长与病情及用药无关。抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP抗体)：不但对早期RA诊断有帮助，且对判断疾病严重程度有作用。抗Sa抗体：阳性率较低，但特异性高，抗Sa抗体阳性者病程发展较阴性者快。抗核抗体，见于60%的RA病人，抗核抗体的出现与严重的关节病变和血管炎相关。抗RNP抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)可见于少数患者。5关节滑液滑液中白细胞增多，以中性粒细胞为主，葡萄糖量低(低于血糖)。6影像学检查：(1)关节X线检查：临床应用最多的是手
5、指及腕关节的X线片。改变分为四期：I期：可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松；11期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；In期：关节间出现虫凿样破坏性改变；IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。CT、MRL对诊断早期RA有帮助。【诊断标准】1987年美国风湿病学会分类标准：晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有皮下结节；手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。【鉴别诊断】（一）强直性脊柱炎强直性脊柱炎多见于
6、男性青壮年，以非对称的下肢大关节炎为主，小关节很少受累。舐骼关节炎具典型的X线改变。有家族史，90%以上患者血HLA-B27阳性，血清类风湿因子阴性。（二）骨关节炎本病多见于50岁以上病人，关节痛较轻，运动后痛、休息后缓解为特点，以累及负重关节为主，手指则以远端指间关节出现骨性增生和结节为特点。血清RF阴性，血沉多数正常。（三）痛风痛风性关节炎多见于中老年男性，好发部位为单侧第一跖趾关节或跑关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓部位出现痛风石。（四）银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病变后若干年。以手指或足趾远端关节受累为主，同时可有舐潞关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。（五
7、）结缔组织病所致的关节炎都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（六）风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年，四肢大关节游走性关节肿痛，很少出现畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节，环形红斑、血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性。（七）其它如感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎等。三、治疗目前对类风湿关节炎尚缺乏根治的有效措施，治疗包括：一般治疗，药物治疗，外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。（一）一般治疗包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期），物理疗法及心理治疗。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。（二）药物治疗1非的体抗炎药（NSAl
8、D）具有解热镇痛抗炎作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能改变病程和预防关节破坏，必须与改变病情抗风湿药同服。选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂与非选择性的传统NSAID相比，严重胃肠道不良反应明显减少。无论选择何种NSAID,只有在其足量使用12周无效后才更改为另一种；由于本类药物疗效的协同作用不明显而不良反应增多，因此应避免两种或两种以上NSAID同时服用。老年人宜选用半衰期短的NSAlD药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂。2改变病情抗风湿药（DMARD）此类药物包括甲氨喋吟、柳氮磺哦咤、抗疟药、来氟米特、金制剂、青霉胺、硫哇喋吟、环抱素A、环磷酰胺、霉酚酸酯、雷公
9、藤。（D甲氨喋吟：主张单剂量每周给药一次，常用量为7520mg周，以口服为主，亦可静脉注射、皮下注射或肌注。46周起效，疗程至少半年。副作用包括胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、偶有肝和肺损害、骨髓抑制、对生殖的影响等。（2）柳氮磺毗咤：常用剂量为2g日，分两次服用，由每日05g开始，48周起效。副作用为皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道反应。对磺胺过敏者不宜服用。（3）抗疟药：有羟氯喳和氯嗟。羟氯瞳200400mg日，分12次服；氯喳250mg每日一次，服药后8-12周起效。副作用：引起视网膜变性，每6月宜作眼底检测，少数出现心肌损害，其它不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。(4)来氟米特：用法
10、为50mg,每日一次，3天后1020mg,每日1次，12月起效。副作用有腹泻、瘙痒、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查肝功能和白细胞。(5)金制剂：口服剂为金诺芬，每日6mg,分两次服，3个月后起效。不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎，其他有肝、肾损伤、骨髓抑制、外周神经炎等。(6)青霉胺：250750mg日，口服，36个月起效。副作用多，包括皮疹、口腔炎、味觉障碍、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害。(7)硫喋喋吟：每日100mg,13月起效，副作用有脱发、皮疹、胃肠道反应、骨髓抑制、肝毒性等。(8)环抱素：常用量35mgKg日，优点为无骨髓抑制作用。不良反应有高血压、肝肾毒性
11、、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。(9)环磷酰胺：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情使用。(10)雷公藤:3060mg日,分3次服。副作用为对性腺的毒性、骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应、皮疹、色素沉着等。3糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予激素治疗。小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg)可缓解多数患者的症状，作为DMARD起效前的“桥梁”作用，或NSAlD疗效不满意时的短期措施。对缓解RA急性发作时的症状而言，一般用法是泼尼松75mg日，晨起顿服，症状缓解后可
12、以改为隔日75mg共两周，然后每3天给75mg,共两周，最后可以停服。对有关节外受累的患者可给予泼尼松3040mg日，症状控制后递减，以每日IOmg维持。治疗过程中，注意防止骨质疏松。对于滑膜炎症状较重、受累关节少、全身治疗有禁忌的病人，可行关节腔内注射糖皮质激素，但1年内不宜超过3次。4植物药制剂(1)青藤碱：20mg每日3次，常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等，少数出现白细胞减少。(2)白芍总贰：常用剂量06mg,每日23次，不良反应有腹泻、轻度腹痛、纳差等。（三）外科治疗RA患者经过内科积极正规的药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节破坏,纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。包括关节置换和滑
13、膜切除、关节蝇合术等。手术并不能根治RA,所以必须同时应用DMARD。（四）其他治疗生物制剂如抗肿瘤坏死因子（TNF）-Q、干细胞移植等新疗法已开始用于RA的治疗，其确切疗效和不良反应有待更多病例长期观察随诊。（五）治疗策略美国风湿病学会在类风湿关节炎治疗指南2002版中指出，对于一个已确诊的RA患者，如果使用足量的NSAn）仍然存在持续的关节痛、严重的晨僵和疲劳、活动性滑膜炎、ESR或CRP水平持续升高、放射学检查显示关节破坏，则DMARD的使用最多不应拖后3个月；对任何未经过治疗的病人如果具有持续的滑膜炎和关节破坏，应立即使用DMARD以防止或减慢关节的进一步破坏。DMARD的联合治疗：有三种情况开始时使用几种DMARD以取得病情最大的缓解，待病情稳定后逐渐减去一些药物，以期能用最少的药物维持，就是所谓的下台阶方案。开始时使用一种DMARD,如果症状控制不满意，则逐步添加其他的DMARD,直到病情被控制为止，此为上台阶方案。一开始就使用两种或更多的DMARD药物并持续使用，只进行剂量上的调整，这是平行方案。目前多主张将甲氨喋吟作为联合用药的基础。
