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1、公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核申请书申请机构名称：（章）评定/换证等级：申请日期：年月日一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质口机关法人口事业单位法人口企业法人口社团法人口其他组织注用地址/检测场所地址邮编联系电话传真E-mail所属法人机构名称及法定代表一所属法人机构性质口机关法人口*业单位法人企业法人口社团法人口其他组织联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积(m,)行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职需专业从事试验检测年限检测人员证书编号申请
2、类型等级评定口换证发核巳有等级类型申请评定/换证的等级费质认定/认可情况(资质认定/认可部门/时间/证号)注：注册地址与检测场所地址不一致时，应分别填写注册地址与检测场所地址。二、申请试验检测业务范围表序号试验检测项目序号及名称试验检测参数名称采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称及编号备注1.11.21.X未申请的可选参数1.11.22.X未申请的可选参数注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。2.必选试验检测参数名称用加粗黑体字，可选试验检测参数名称用仿宋体字。3.未申请的可选参数之间用逗号分隔。三、组织机构框图注：1.独立法
3、人的机构需画出本试验检测机构内、外部（行政和业务指导）关系。2 .非独立法人的机构需画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系。3 .直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。四、试验检测机构主要负责人简历第页共页姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限毕业院校、专业、时间职务检测人员证书编号业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩本人签名：注：主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人。五、在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业岗位职务/任职部门职称检测人员证书编号从事试验检测年限劳动合同（年限）社会保险（保险种）本单位工作年
4、限/是否新增人员注：申请等级评定时，本表散后-列填写检测人员在本单位的工作年限；申请换证复核时，本表最后一列填写是否为等级证书有效期内新增的检测人员。六、试验检测仪器设备一览表序号仪器设备编号仪器设备名称规格型号生产厂家购置日期单价（元）测量范围准确度等级/最大允许误差/测量不确定度检定/校准周期检定/校准机构最近检定/校准日期备注试验检测项目序号及名称（一、）必选仪器设备：12.可选仪器设备：12缺少的可选仪器设备：注：本表应按公路水运工程试脸检测机构等级标准中所列试验检测项目、仪器设备顺序填写。七、试验检测人员培训记录一览表序号培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人参加培训的试验检
5、测人员培训效果注：本表按参加标准、规范的宣贯培训，行业管理政策及制度的宣贯培训，业务知识培训，机构内部专业知识培训等分类顺序填写。八、参加能力验证和比对试验记录一览表序号项目（参数）名称能力验证和比对试验组织单位起止日期参加人员评价结果注：本表填写部、省级单位和授权的专业机构组织的能力验证和比对试验。九、试验检测人员、仪器设备、环境变动情况一览表（适用于换证复核申请）内容申报等级（或上次复核）情况目前情况检测人员职务姓名职称试验检测证书编号职务姓名职称试验检测证书编号行政负责人行政负责人技术负责人技术负责人质量负责人质量负责人检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人（目前仍有人在岗），检测员
6、人（目前仍有人在岗），相关专业高级职称人数：人检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人，检测员人，相关专业高级职称人数：人检测人员变动情况：仪器设备仪器设备：台（套），价值：万元仪器设备：台（套），价值：万元主要增减的仪器设备：工作环境机构地址：用房面积：,其中试验室m2机构地址：用房面积：,其中试验室m?十、试验检测主要业绩一览表序号工程项目名称主要工作内容及工作量项目（或授权）负责人起止日期完成情况注：本表应按时间顺序填写，现场校测项目应填写具有一定检测规模和技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同、检测报告或备案通知书作为证明材料。卜一、实际开展参数一览表序号项目批准参
7、数实际开展参数未开展参数总计%个个个注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写。十二、受处罚（包括通报批评）情况一览表序号项目名称处罚单位处罚内容处罚日期整改结果主管单位意见：（公章）年月日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年月日等级评定/换证复核结果：（公章）年月日备注：公路水运工程检测机构等级评定/换证复核受理审查意见表机构名称：编号:审查项目审查内容审查意见申请书格式和基本内容是口否口成立文件是口否口机构相关文件法人证书（如有）或营业执照（含：组织机构代码、税务登记）是口否口资质认定（计量认证）证书及附表是口否口检测用房检测用房产权证明，若是租赁，还应提交租赁合同是
8、口否口相关证明场地布局示意图是口否口主要管理人员任命文件是口否口人员相关证明材料检测人员证件（身份证、资格证等）是口否口检测人员社会保险证明及劳动合同是口否口仪器设备设备清单及设备权属证明材料是口否口相关材料仪器设备检定/校准证书是口否口机构质量质量手册是口否口体系文件程序文件是口否口所申请参数典型报告或模拟报告是口否口检测报告比对试验报告是口否口能力验证参加能力验证的资料是口否口信用等级证明等级证书有效期内的信用等级是口否口审查结论是否符合受理要求：是口否口审查人：审查时间:附表H2等级评定/换证复核初审意见表编号:机构名称巳有等级及证书编号发证日期申请等级机构成立及检测用房证明文件人员仪器
9、设备试验记录、报告质量质量体系文件参加能力验证情况（5年）历年信用评价情况（5年）重要信息变更情况主要业绩及试验检测参数覆盖情况总体评价初审人员审查日期公路水运工程试验检测机构申请材料补正通知书编号：你单位于年月日提出申请。根据公路水运工程试验检测管理办法，请对申请材料在20天内作出补正，逾期视为撤销申请。补正内容如下：1. .2.3.4.特此通知。（印章）年月日公路水运工程试验检测机构等级能力现场评审通知书编号:你单位提出申请。经初审合格，根据公路水运工程试验检测管理办法，决定于年月日至年月日进行现场评审。请提前做好现场评审准备工作，配合现场专家评审组做好现场评审工作。特此通知。附件：1.被评审检测机构注意事项2.现场评审专家组名单（印章）年月日抄送：评审组各成员、省级质监机构（适用时）被评审检测机构注意事项一、接到现场评审通知书后应按照公路水运工程试验检测管理办法做好现场评审前的各项准备工作。二、准备两本申请书，以备现场对人员、设备、场地等内容进行核查使用；档案资料应分类整理，以方便查询。三、为便于评审组技术考核工作顺利进行，应准备好相应的试验检测条件。四、安排好熟悉业务相关人员配合评审组开展现场核查工作，现场需准备一台打印机供评审组使用。五、严格遵守廉政规定，不得为评审组超标准安排食宿，不得向评审专家提供贵重礼品和高档娱乐消费，禁止铺
