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1、新生儿医生护士每天日常总结护士长XXX：今天我们进行护理查房，希望通过本次查房，为患儿制定一份比较完善的护理计划，并按计划为患儿实施护理措施，从而更好地达到预期的护理目标，本次查房由XXX为我们主持。XXX：各位老师好，今天由我来主持病例讨论，首先由责任护士XX想介绍一下患儿病情。一、一般资料：床号：16床，姓名：XXX宝宝，性别：男，日龄：12天，主管医生：XXX,责任护士：XXXo二.主要诊断：1.新生儿低血糖症2.足月儿小于胎龄儿3.双胎儿三.主要病情：患儿以发现间断抽搐半天”为代主诉于2019年8月21日20:00由急诊医学科从XXX分院吸氧下转NlCU,入院查体：T：36.6P：14
2、0次/分R：38次/分BP：70/44mmHg,体重2.41Kg,精神反应可，全身皮肤粘膜轻度黄染，呼吸不规则，前囱平软，四肢肌张力正常。立即给予置辐射台保暖，测血糖1.6mmolL,遵医嘱给予10%葡萄糖纠正，同时给予重症监护，心电监测，病危通知，监测血糖q2h,记24小时尿量，配方奶喂养20ml次q3h,鼻旁管吸氧lL/minPRN,静点药物支持治疗，8月22日给予中心静脉穿刺置管术，入院前两天及27号出现过低血糖，给予对症处理后正常，现患儿生后第12天，入院后未再出现抽搐，现体重：2.79kg,精神反应可，呼吸不规则，经皮血氧饱和度维持在90%以上，监测体温、心率、血压、血糖正常，皮肤粘
3、膜完整，轻度黄染，前因平软，四肢肌张力正常，活动可，配方奶53mlq3h可耐受，腹软，大小便正常。四.辅助检查：（阳性结果）2019-08-21三CRP10.17mgL,22复查CRP:6.40mgL2019-8-22拍胸片示：右肺新生儿肺炎，未再复查头颅超声示：脑回声未见明显异常心脏彩超示：卵圆孔未闭（3.0mm）、左心室收缩功能正常查血清胰岛素正常，血尿遗传代谢疾病已查，结果未回五.主要治疗及用药抗感染药物：头泡晦月亏营养支持：小儿复方氨基酸目前患儿奶量已满足，临床无感染表现，于8月29日停用药物六.护理问题及护理措施目前现存护理问题:1 .母乳喂养中断与患儿患病住院，母婴分离有关，对家长
4、进行母乳喂养知识宣教，鼓励患儿家属送奶，满足患儿对母乳的需要,目前患儿家属暂未送奶2 .有皮肤完整性受损的危险与新生儿皮肤娇嫩有关，预防压疮：加强营养，避免患儿局部皮肤长期受压，2小时翻身一次，避免各种管线压迫，床单要平整干燥。加强皮肤褶皱，处的护理及臀部护理；及时修剪指甲防止抓伤，预防烫伤：注意沐浴时的水温及喂养时的奶液温度控制。潜在护理问题：3有窒息的危险与新生儿易发生胃食管反流有关。喂奶后加强巡视，观察观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。4 .有感染的危险与新生儿免疫功能差有关。严格无菌操作，接触患儿前后应洗手，遵守手卫生规范。做好暖箱的日常清洁及终末消毒，暖箱内湿化用水每天更换注
5、意PICC导管的护理；每日评估导管，每周更换敷贴剂肝素帽，发现敷贴松动或者污染时，及时更换。5 .加强患儿安全管理：预防坠床，尽量少搬动患儿。4 .母乳喂养中断：对家长进行母乳喂养知识宣教，指导母亲如何保持泌乳，乳汁如何存放及运送，鼓励患儿家属送奶，满足患儿对母乳的需要。5 .活动无耐力：各项操作集中进行，动作轻柔，减少对患儿的刺激，保持患儿安静，哭闹时给予安抚，6 .有体温改变的危险：维持患儿体温正常，根据患儿体重日龄调节合适的箱温，每4小时测量一次，异常时加测。7 .有废用综合征的危险：尽量少搬动及刺激患儿，注意与患儿进行情感交流，适时抚触。向家属做好健康宣教工作，评估家属对疾病知识认识程
6、度和接受能力，有针对性的讲解疾病相关知识及可能出现的并发症，向家长讲解康复治疗的重要性，提高家长治疗依从性。8 .有皮肤完整性受损的危险：加强营养，避免患儿局部皮肤长期受压，2小时翻身一次，血氧饱和度探头及时更换部位，避免各种管线压迫,采用水胶体敷料保护受压部位皮肤，床单要平整干燥。静脉输液时要严密观察局部皮肤情况，防止液体外渗。包裹尿布不可过紧，过厚，保持臀部皮肤干燥。9 .有窒息的危险：管饲前注意清除口鼻及气管内痰液及分泌物，回抽胃内容物，确保胃管在胃内无脱出，根据胃储留程度调整管饲量及次数;管饲时要注意管饲液温度适宜，动作轻柔；缓慢注入奶液，加强巡视，观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等
7、情况，如出现呛咳、呼吸困难等异常，要立即停止管饲，并立即吸出口鼻部及呼吸道的误吸物；管饲期间床头抬高300。10 .有感染的危险：严格无菌操作，遵守消毒隔离制度，减少入室人员，保持室内空气新鲜，房间定时消毒，按时做空气和外表细菌培养。进行治疗护洗前后应洗手，遵守手卫生规范。暖箱每日用清水擦拭，连续使用超过一周及出院时终末消毒。暖箱内湿化用水每天更换，加强口腔、皮肤及脐部护理。11、有出血的危险：尽量避免侵入性操作，若不可避免，各种穿刺后，应增加按压止血时间，至少5-10分钟。穿刺时宜选择小号针头，避免使用止血带。留置各种导管时，应充分润滑导管，宜选择小号导管，并加强观察受压皮肤及黏膜情况。床单
8、保持整洁，干净。护理操作时动作轻柔，防止皮肤磨损，1加强病情观察，预防出血。12、严格执行查对制度和患儿身份识别制度，确保诊疗，护理和患儿的正确认真做好患儿的基础护理和专科护理，加强危重新生儿的管理，对新生儿现存和潜在的风险做出评估，及时发现病情变化，并给予恰当的处理，提高护理质量，确保患儿安全。13.加强各管路的护理：(1)胃管的护理：妥善固定，每次鼻饲前应检S胃管，确定在胃内，鼻饲奶液及药物时应充分溶解后注入，并保持灌注液在38左右，鼻饲期间保持口腔卫生。，（2）中心静脉留置的护理：严格执行无菌操作，妥善固定导管，每周更换1次敷贴，有渗血、潮湿及明显污染时及时更换，定期检查导管位置，每次输
9、液后应使用大于IOmI的注射器抽吸10uml淡肝素液脉冲试进行冲管和正压封管，密切观察患儿状况，发生感染时应及时处理或者拔管。八.观察要点：观察患儿精神反应，皮肤颜色及完整性、有无出血点，生命体征，自主呼吸情况，肌张力的情况，喂养耐受情况，腹部及大小便的情况，观察神志、瞳孔、前囱张力情况。注意观察暖箱温度及湿度，发现异常情况及时报告医师处理。责任护士XXX：我的疑难问题是该患儿系32周早产，早期需口饲喂养但长时间口饲喂养容易并发感染，胃管喂养依赖等。在日常护理中我们应该如何帮助患儿尽早从饲喂养过渡至经口喂养。请各位老师给予指导。我已汇报完患儿病情，请主管护师XXX为患儿进行体检。N3护士XXX
10、：现在由我为患儿进行查体：患儿置于暖箱内，温湿度调节适宜，测体温36.7C,P142次/分。床单位整洁、干燥，患儿精神反应欠佳，未吸氧下面色红润，三凹征阴性，经皮氧饱和度维持在95%左右患儿头颅外观无血肿、压疮，眼部无分泌物，胃管固定牢固，标识规范清晰，口腔黏膜完整颈部、腋窝皮肤完整，患儿双侧胸廓对称，轻压腹部平软，脐带残端干燥，脐周无红肿，脐窝无分泌物，无红臀，四肢活动少自如，肌张力低，左侧贵要静脉处中心静脉导管固定良好，导管外余与护理记录单相符，透明敷贴固定良好,标识书写规范，患儿外踝处已给予水胶体敷料保护，给予更换探头位置,现输入液体为小儿氨基酸组，泵速2mlh,体检完毕。XXX：XXX
11、老师体检完毕，大家对该患儿的病情已经了解，请诊对该患儿存在的护理问题、护理措施及观察要点等给予补充。Nl护士XXX：关于营养失调的护理措施，我补充一点，我们除了应该评估患儿奶量，液体量外，还应每日监测体重的变化，详细记录出入量，更直观的向管床医师提供信息，有利于医生判断患儿的生长发育情况和营养状况，便于分析调整补液量。N2护士XXX：关于皮肤完整性受损的危险这个护理措施，我补充一点护理患儿时应动作轻柔，避免拖，拉，拽等动作。骨突部位给予保护，并加强皮肤皱褶处的护理。去除胶布时，先用安尔碘浸润后0角度揭胶布。血压袖带及血氧饱和度探头应及时更换部位，避免局部长期受压N3护士XXX：该患儿目前属于微
12、量喂养，由于孕周小，我们要特别注意NEe的发生，而腹胀则往往是NEC的首发症状，因此我们应密切关注患儿的肠鸣音及腹部情况，喂养不耐受、呕吐、便血也是常见的早期症状。此外，精神反：应差、体温不稳定、呼吸暂停等非特异性症状也可能是NEC的早发征兆。N3护士XXX：该患儿存在导管脱出的危险，工作中对各种导管进行妥善固定注意加强巡视，发现固定导管的胶布潮湿、松动时及时给予再次黏贴固定，患儿烦躁时及时查找原因，防止非计划性拔管。N3护士XXX：关于尽早建立经口喂养，我想说一下自己的想法1、口腔按摩。从对该患儿实施胃管喂养之日起，每天对患儿进行2-3次为时IOmin的口腔按摩，持续干预至患儿实现完全经口喂
13、养后终止。2、非营养性吸吮。责任护士以戴无菌手套的手指放入患儿口中供其吸吮，每日实施5-8次，每次让患儿吸吮5-1Omin,责任护士根据感受患儿吸吮的强度与频率评估经口喂养准备程度。N3护士XXX：该患儿为早产儿，我们喂养时应特别有耐心，喂养开始前先确定胃管位置，喂养过程中注意观察患儿面色有无发绡，喂养后观察腹部情况，及时评估喂养耐受情况，当精神反应差或奶量下降时应注意是否存在感染。及时与医生沟通。N3护士XXX：该患儿孕周及体重比较小，我们为其留置了PlCc导管,在更换液体时一定要注意快进几秒，防止发生PICC堵管。而该患儿自身免疫力低下，长期的住院以及中心静脉导管的使用都会增加院内感染的发
14、生率，因此我们一定要严格遵守消毒隔离措施，不论病房环境、仪器设备的消毒以及各种管路的护理均应从我们医务人员的手卫生引起重视，患儿病情危重，需要我们随时监测血气的情况比较多，因此在为患儿抽取血标本时一定要注意采血量，避免造成医源性失血。N3护士XXX：在日常护理患儿过程中，应对患儿实施保护性隔离，要严格执行消毒隔离制度，严格按照洗手的五个时机进行洗手，责任护士注意观察病室内空气消毒机是否正常运转，每天开窗通风两次，每次半小时，严格要求进入病室内的其他科室工作人员，进入NICU需穿隔离衣、戴口罩、鞋套。N3护士邱卓华：有关患儿经口喂养方面，我想补充两点1、口腔支持。护理人员在每次喂奶时对患儿的下巴
15、，脸颊与下颌部实施适当力度的辅助支撑，为其下颌骨稳定状态的维持提供保证，以实现对早产儿最佳吸吮状态的有效维护。2、吞咽功能训练。对于无吞咽反射的早产儿，应选择干燥的无菌棉签，对早产儿舌中部进行接触与向下轻轻按压，每秒按压动作不得大于2次,连续10次按压后停顿10秒，然后再进行下一次按压循环，每天早、中、晚各训练1次对于存在有效吞咽反射的早产儿，护理人员以奶液浸润无菌棉签，浸润度以奶液不致滴下为准，在对早产儿实施舌中部按压时，奶液即可流入早产儿咽部，推动吞咽行为发展。N3护士XXX：我认为针对孕周这么小的患儿，早期的随访特别重要，部分家长对随访的重视程度不够，这就导致相当一部分孩子错过了最佳的康复时机，发生不可逆性脑损伤，甚至脑瘫。因此我们在健康宣教时要让家长明白早期干预的重要性。N3护士XXX：关于氧疗方面我补充一下：该患儿孕周小，我们应遵医嘱设置合理的氧浓度，在观察病情过程中及时评估患儿的氧合改善情况,使其能用最低的氧浓度维持最理想的氧分压，防止患儿发生氧中毒或视网膜病变。责任组长XXX
