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1、上呼吸道职业病诊疗规范【导读】工业生产中出现的有毒有害因素，通常有物理因素、化学因素和生物因素。有害有毒因素通过呼吸道、消化道与皮肤等途径进入人体，其中呼吸道是有毒物质进入人体主要途径。气体、雾、烟、粉尘等形式的有毒有害物质均能通过呼吸道而危害人体，其危害性与有毒物浓度、挥发性、溶解度、颗粒大小等因素有密切关系。上呼吸道职业病除和理化因素、生物因素有关外，还与个人内在因素，个人卫生知识，社会环境、现场条件及工龄长短等，均有密切关系。本章内容有粉尘工业的上呼吸道职业病、化学工业的上呼吸道职业病及上呼吸道职业病的预防与治疗等。第一节粉尘工业的上呼吸道职业病【病因】1 .无机性粉尘为矿物、金属工业中
2、的矽肺的最重要致病因素。主要发生于石英石、其他游离二氧化硅或含矽酸盐原料等工业生产中。粉尘作业上呼吸道职业病常见于石英粉制造、玻璃及耐火材料等厂工人，另外还可发生于机械制造业的喷砂、翻砂工段，陶瓷厂等。有色金属矿如鸨矿、镇矿等，煤矿、开山筑坝及地质勘探等作业中，也含有大量矽尘。2 .有机性粉尘如植物性、动物性及人造有机物质等，一般常发生于棉、麻、皮毛、兽骨、烟草及人造纤维等工厂中。3 .混合性粉尘：含有无机与有机粉尘两种。生产过程中所产生的粉尘与呼吸道疾病之间存在着密切关系：（1）粉尘颗粒的大小直径小于10m的粉尘，因重力关系，在空气中易沉降，而吸入机会少，对人上呼吸道危害也较小；直径小的尘粒
3、，由于沉降速度缓慢而弥散在空气中，吸入机体机会增加，从而可引起呼吸道疾病。（2）粉尘的比重、形状与硬度颗粒大小相同的粉尘，比重小者悬浮在空气中的时间较长，比重大者易沉降，这样前者则进入呼吸道的机会较多。（3）粉尘的电荷性粉尘具有同性电荷则相互排斥而不易沉降，常弥散在空气中；反之，异性电荷的粉尘，因相互凝聚，而易沉降。（4）粉尘的吸附性粉尘吸附性大者易吸附周围气体分子，不易沉降，有时并能吸附有害气体或致病菌，更增加其危害性。（5）粉尘的化学成份直接影响机体受损程度，粉尘中有毒物质含量越高，对机体危害也越大。如空气中游离二氧化硅含量超过10%时，可致肺进行性纤维性病变，引起呼吸功能障碍；粉尘中游离
4、二氧化硅含量低于10%时，肺部病变发展较慢，预后也较好。（6）粉尘的浓度粉尘浓度越大，对人体危害性就越高。（7）粉尘的溶解度尘粒的溶解度与机体受害程度呈正相关。【发病机制及病理】长期吸入粉尘后，引起上呼吸道病变的主要致病方式有三种，并可出现相应的病理表现。1 .直接刺激作用为最常见致病方式，除可引起鼻前庭慢性炎症外，通过粉尘长期直接刺激，鼻腔粘膜可发生毛细血管扩张、肿胀、干燥、萎缩及溃疡等病变，同样也使咽、喉等处粘膜发生充血、肿胀、肥厚、萎缩等变化。咽喉部常见病变为慢性卡他性炎症、血管扩张及淋巴滤泡增生，有时可发生咽粘膜纤维化或声带肥厚。2 .变态反应吸入亚麻、谷类、面粉、木屑、棉花等的粉尘，
5、可引起变态反应发生变应性鼻炎、支气管哮喘等病症。3 .毒性作用吸入粉尘后，除可引起呼吸道粘膜炎症，尚可因吸收入体内，引起全身中毒病症，如嗅觉障碍、眩晕、感音神经性耳聋、血小板减少及中枢神经系统障碍等。【临床表现】粉尘作业工人常主诉如鼻、咽、喉干燥感，鼻痒、流涕、鼻IM、嗅觉减退、口干、咽喉烧灼感、咳嗽以及声嘶等症状。1 慢性鼻前庭炎粉尘工人的慢性鼻前庭炎表现为鼻毛稀少脱落，前庭皮肤干燥破裂，并有局部红肿糜烂，有粘液性分泌物或薄痂附于鼻毛上，鼻小柱及其附近有毛细血管扩张。2 慢性鼻炎粉尘引起鼻粘膜慢性炎症常表现为：（1）慢性单纯性鼻炎鼻阻，流涕等症状，鼻甲粘膜充血肿胀。（2）干燥性鼻炎鼻内干燥不
6、适感，鼻痒，涕中带血，常因粉尘长期刺激鼻粘膜而发生鼻粘膜上皮细胞变性、纤毛消失、腺体退化等病变，检查见鼻粘膜干燥、弹性感减弱，失去粘膜的润泽感。（3）萎缩性鼻炎鼻粘膜萎缩，失去粘膜润泽，无弹性感，鼻腔宽大，有痂皮形成，伴有嗅觉隙碍。（4）变应性鼻炎常发生于过敏性体质者，临床症状与常年性变应性鼻炎相类似。3.慢性咽炎、喉炎粉尘刺激引起鼻阻，劳动时用口呼吸，致粉尘直接侵犯咽、喉部粘膜，而出现咽干，刺痒感，咽喉部异物感等症状。检查发现咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生；喉部红肿，声带肥厚肿胀。第二节化学工业的上呼吸道职业病化学工业生产过程中，因生产工艺落后，工人违反安全操作规程，防护措施不健全完善,或在贮
7、存、运输过程中包装破损发生意外,化学毒物逸散至空气中，污染环境，危害人体，而引起疾病。化学性有毒物质常呈气态、蒸汽态、雾、烟与尘等不同形态的气溶胶，有时则以多种状态飘浮与扩散于空气中，经鼻、咽、喉等上呼吸道侵入机体，而发生职业性呼吸道疾病。【临床表现】1 .鼻部病变鼻是最先遭受生产性毒物损害器官，有毒气体在湿润的鼻腔粘膜表面溶解,形成酸性或碱性类物质，有刺激与烧灼作用，引起鼻部急性病变，产生鼻痒、喷嚏、流泪、流涕、鼻阻塞、灼热刺痛感，偶有血性鼻涕，检查见鼻粘膜充血、肿胀、水样分泌物或粘膜糜烂出血灶；重者可有灼伤、溃疡、假膜形成以至粘膜坏死。慢性中毒是长期在有毒污染的环境中作业，毒物吸附于鼻粘膜
8、后具有刺激与腐蚀作用，引起粘膜的慢性炎症。临床上具有不同程度的鼻阻塞、干燥感、涕中带血与嗅觉障碍等症状。检查见鼻前庭皮肤皴裂、鼻毛脱落、鼻腔粘膜肥厚或萎缩、粘膜糜烂以及中隔穿孔等。格作业工人可有鼻中隔溃疡穿孔等；镒的慢性刺激可产生粘膜肥厚或萎缩性鼻炎；慢性磷中毒的鼻粘膜充血肿胀；烟草工人常有鼻粘膜干燥或萎缩。苯有抑制造血系统的毒性，早期可见中性白细胞减少，血小板减少而有弥漫性出血倾向，因此常有鼻Iffi表现。2 .咽部病变鼻腔是上呼吸道的首道屏隙,对吸入的空气有清洁过滤功能,咽有鼻腔保护，故受毒物侵害程度常较鼻腔为轻；但在鼻功能减弱与鼻呼吸不通畅者，经常用口呼吸，或吸入高浓度刺激性气体时，毒物
9、可直达咽喉部，引起较重病变。急性损害的表现与一般急性咽炎相同，有粘膜充血、肿胀，分泌物增多，自觉咽部疼痛、咳嗽等。慢性损害时可形成慢性咽炎，有粘膜充血、淋巴滤泡增生、咽干、异物感等不适的感觉。3 .喉部病变吸入可溶于水的化学性有毒物质时，对粘膜产生刺激作用，可引起喉的急性炎症，粘膜充血肿胀、分泌物增多等，严重时发生喉梗阻。吸入二氧化硫或各种酸雾，可产生亚硫酸或硫酸，发生刺激作用，使粘膜充血肿胀，出现咳嗽、气促等症状。吸入氯气遇水产生氯化氢与次氯酸而产生强烈刺激作用，出现喉部灼辣感、干咳、声音嘶哑并伴有咯血、胸部憋闷、呼吸不畅、气急、烦躁等症状。氨气等溶解度高的气体,接触湿润的上呼吸道粘膜后,形
10、成氢氧化铉，呈强碱性，对上呼吸道的刺激较重，引起局部粘膜充血、肿胀。此外，如甲醛、氯、氨等刺激性气体常引起喉痉挛。窒息性气化如硫化氢吸入呼吸道后，除对局部粘膜有刺激作用外，还有麻痹呼吸中枢作用，高浓度下数分钟内可导致中毒而窒息死亡。高分子化合物如合成纤维、合成橡胶以及塑料等生产加工合成等过程中，都可产生有毒的化学物质，吸入后对呼吸道粘膜有刺激作用，可出现鼻痒、流涕、喉痒、干咳、胸骨后疼痛与胸闷等症状。第三节上呼吸道职业病的预防与治疗国家政府历来关心工人的安全与健康问题，先后相继颁布了工业劳动卫生管理条例与尘肺病防治条例等相关法律文件。积极做好上呼吸道职业病的预防工作,不仅有助于维护鼻.、咽、喉
11、的生理功能，并能减轻粉尘、化学毒物对下呼吸道的损害。【预防】1 .有粉尘与有毒化学物质的生产环境，加强组织管理，建立防尘、防毒设备的管理与维修制度。2 .定期监测产生粉尘与有毒化学物质的工矿与作业场所空气中含有毒物与粉尘的剂量与浓度，控制在国家规定的限度之内，尽量符合国家卫生标准。3 .改革落后的工艺，改进落后的生产设备，如通过远距离操纵、计算机控制、隔室监控等方法，避免接触粉尘。4 .湿式作业：采取矿山与凿岩工程宜采湿式凿岩、机械通风与喷雾洒水，湿磨与湿式拌料等方法，可减少粉尘飞扬。5 .加强密闭与通风：对不能采用湿式作业的工业生产过程，采取密闭与排风相结合的方法，防止有害物质外逸。抽出的污
12、染空气，经处理后排入大气。6 .日趋完善生产防护措施：新建工矿设计时应考虑工业卫生指标，尽可能采取机械化、自动化、密闭化与管道化，防止有害气体、蒸雾、烟尘扩散。陈旧设备要加强防尘、防毒、降温、降湿、改善通风、湿式作业，改进劳动生产工艺。7 .积极改善劳卫条件，设立必要卫生设施，普及职业病防治工作。8 .就业前认真体格检查，进而发现职业禁忌证。9 .定期体格检查，可测评预防措施效果，早期发现病人，及时给予治疗。10 .个人防护与个人卫生，建立严格的戴防尘口罩或面罩及防毒的化学过滤式口罩或面具制度。11 .加强劳动卫生宣教工作，教育工人坚持做到不在含有有害物质的环境中进食；养成饭前洗手、下班后淋浴
13、的卫生习惯；孕妇及哺乳期女暂时调离有毒工作环境。12 .积极防治鼻中隔损伤或穿孔，对易发生鼻中隔穿孔的工作，在工作前在鼻腔内涂布凡士林。鼻中隔糜烂、溃疡者应给予积极的治疗，局部消炎以防继发感染，必要时应暂时停止工作或改换工作。13 .做好劳动鉴定，已发生鼻中隔溃疡应暂时改换工作；严重萎缩性鼻炎工人宜调离，单侧萎缩或轻者可暂缓；有粉尘性肺部疾患者应考虑调离。【治疗】1 对化学毒物急性中毒，需按急症迅速处理，包括快速撤离现场，以便吸入新鲜空气。急性喉水肿致呼吸困难者，及时给氧，应用地塞米松，以减轻症状。病情危重者可行气管切开。2 增进营养，增强机体抵抗力。维生素A有助于上皮恢复，维生素B能促进细胞正常的新陈代谢，维生素C有利于维持正常毛细血管渗透压。3 治疗由铭刺激引起的鼻中隔粘膜糜烂、溃疡，可于温水清洗后，局部涂抹金霉素、红霉素眼膏等药物，促进创面愈合。4 鼻中隔已有穿孔者，可清洁鼻腔，除去痂皮，以生理盐水清洗鼻腔。5 粉尘、化学毒物引起的鼻炎、咽炎、喉炎，给予对症治疗。6 铅中毒或汞中毒所引起嗅觉障碍，可给予维生素Bl及氏2治疗。7 鼻腔局部可用湿润鼻粘膜、减少结痂的薄荷石蜡油等药物。
