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1、金额单位：元，至角分纳税人名称XX市XX公司统一社会信用代码（纳税人识别号）9144XXXXXXXXXXXXXX联系人据实填写联系电话据实填写缴回留!税款明细序号政策依据税款所属期退库日期留抵退税金额已缴回金额缴回税款金额存量留抵税额增量留抵税额1拟缴回的留抵退税款对应的政策依据XX年XX月（缴回的留抵退税款对应的税款所属期）XX年XXJJXXII（缴回的留抵退税款对应的退库日期）OXX元XX元XX元XX元合计缴回税款理由简要概述缴回税款的理由经办人（签章）：年月日授权声明如果你已委托代理人申请，请填写下列资料：为代理相关税务事宜，现授权（地址）为本纳税人的代理申请人，任何与本申请有关的往来文
2、件，都可寄于此人。授权人（签章）：用清人声明本申请表是根据国家税收法律法规及相关规定自愿填写的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。申请人（签章）：以下由税务机关填写办理情况经办人：年月日核实部门意见经办人：负责人：年月日年月日主管税务机关意见负责人（公章）：年月日缴回留抵退税申请表填表说明一、本表适用于纳税人按照规定，申请缴回已退还的增值税期末留抵税额退税款。二、本表一式四联，纳税人一联、税务机关三联。三、纳税人名称：填写税务登记证所载纳税人的全称。四、统一社会信用代码（纳税人识别号）:填写纳税人统一社会信用代码或税务机关统一核发的税务登记证号码。五、政策依据：填写拟缴回的留抵退税款对应的政策依据O六、税款所属期：填写拟缴回的留抵退税款对应的税款所属期。七、退库日期：填写拟缴回的留抵退税款对应的退库日期。八、留抵退税金额：填写拟缴回的留抵退税款对应的金额。按“存量留抵税额”和“增量留抵税额”分别填写。九、已缴回金额：填写拟缴回的留抵退税款对应已经缴回的税款合计金额。十、缴回税款金额：填写拟缴回的留抵退税款合计金额，等于留抵退税合计金额减已缴回合计金额。十一、缴回税款理由：简要概述缴回税款的理由。
