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1、附件3申 才艮 表申报类别工作单位姓 名任教年级任教学科填表时间泗洪县教育局制填表说明1 .本表供名校长、名师、名班主任培养对象选拔人选使用，由被推荐 者所在单位负责填写。一式二份，用A3纸正反面打印折叠中缝装订。审批 盖章后，本人人事档案、县教育局各存一份。2 .本表内容按要求填写，必须真实准确，客观公正，实事求是，逐项 填写。全面、具体地反映被选拔人选的政治与业务素质、能力、教育教学、 学校管理水平，已取得的成就及教书育人事迹。内容较多填写不下时，可 另加附页，并在右上角注明“第X栏加页”，但本表格最后一页请勿变动， 且保持在封底。3 .表中各类时间一律用6位数字表示，其中年份用4位数字表
2、示，月份 用2位数字表示，如:“2023.06”。4 .现学科教学年限指专任教师从事本学科教学年限，可连续计算。5 .申报类别填写：名校长培养对象、名师培养对象、名班主任培养对 象。6 .申报表有关栏目需提供证明材料复印件的，在复印件右上角注 明栏目序号，并按序装订成册。姓名性别出生年月贴照片处（二寸免冠彩 色照片，照片须 有姓名和身份 证号码）民族健康状况政治面貌最高学历、 毕业学校及 毕业时间参加 工作 时间现任行政 职务及任 职时间现任专业技 术职务及取 得时间现任学 科教学 年限教龄班主任 年限校长任 职年限参加何种学术 团体及在团体 中任职情况社会 兼职 情况工作 经历起止时间在何地
3、、何学校（单位）工作及任何职备注修训历近 1 进培经1三年起止时间在何地、何学校（单位）进修培训及课程进修培 训成绩备注近三年来完成教学工作情况讲授课程 名称授课起 止日期授课 对象授课 人数学年总 课时学年周 课时数听课情况-审核人签字：教务部门 （盖章）近三年学生平均课堂满意度2020年度2021年度2022年度县及上彰励况 获级以表奖情荣誉称号或奖励名称获得时间授予或表彰奖励部门级别德思政表见 师及想治耳任职 期间 主要 办学 成绩 及工 作经 验填 写）主要 教育 教学 工作 成绩 及经 验写）所在单位（盖章）年 月 日学改革等 方面成果、教学 观摩课、 示范课及 优质课比 赛、基本 功竞赛等 情况）时间名称或内容提要在何范围交流、示 范、观摩、竞赛等听讲 人数获奖 情况组织单位教育科学 研究情况论文、著作、课题 名称出版、发表 或鉴定时间出版社、期刊名称或 鉴定部门本人 排名备注指导青年教师（班主任、教干）成长情况近三年个人年度考核等次2020年度2021年度2022年度学校（单位）推荐意见民意测验单位教职工 总人数参加民意测验人数同意人数反对人数弃权人数人单见对人及政现， 报在意含报德想表价 申所位1申师思治评学校（单位）负责人（签字）： 单位（公章）年 月 日教育局 选拔评 选意见（公章）年 月日
