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1、运动再学习诊疗常规一、概述运动再学习是将中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为再学习或重新学习的治疗方法。它以生物力学、人体运动学、神经生理学和认知心理学等为理论基础，以作业或功能为导向，强调患者主观参与，按照科学的运动学习方法对患者进行运动功能训练。在儿童康复中往往被称为运动学习。二、适应症与禁忌症（一）适应症适用于因脑瘫、脊髓损伤、周围神经损伤等各种原因或导致的运动障碍及发育落后。（二）禁忌症年龄太小及存在明显认知功能障碍不能完成简单指令患儿。三、操作规程（一）操作规范1.上肢功能训练诱发上肢伸向物体和指向物体的肌肉活动并进行运动控制训练：仰卧位，支撑患者上肢，使其肩关节处于前屈位，上肢
2、前伸，手伸向天花板;或让患者的手随治疗师的手在一定范围内活动，让其用手触摸自己的前额、枕头等；坐位练习用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。维持肌肉长度，防止挛缩：坐位，双侧或只将患侧上肢放于身后，肩后伸、外旋，肘伸直，手平放于训练床上以承受躯干的重量；坐或立位，帮助患侧肩关节外展90,肘伸直，手平置于墙上，水平施压，防止手从墙上滑落。诱发肌肉活动和运动控制训练：用腕侥侧偏移练习诱发腕伸肌的活动：坐位，前臂中立位于桌面，手环握玻璃杯并试着将其抬起；之后训练抬起物体一伸腕一屈腕一放下物体；伸腕：坐位，前臂中立位于桌面，伸腕使手背向后移动触碰物体，并逐渐增加移动距离；前臂旋后：环握圆筒形物体，前臂
3、旋后使该物体的末端接触桌面；也可手背压橡皮泥训练；对掌活动：抓住和放开杯子，注意确保前臂中立位及腕伸位；对指活动：前臂旋后，练习拇指和其他手指对指；操纵物体：可练习用手指拾起碗中小物体，然后前臂旋后，将物体放入另一碗中；也可练习用手抓住塑料杯的边缘而不让其变形，并向各个方向移动；或者练习从对侧肩上拾起小纸片；使用餐具等。2 .面部功能训练吞咽：取坐位，帮助患者闭颌并使其在中立位靠近赛枕关节；帮助患者闭唇，并指出没有功能的唇区域：用食指用力下压舌前1/3并做水平震颤，动作持续不超过5秒钟，之后帮助患者闭颌；用食指用力下压舌前1/3并让其抬高舌后1/3,闭合口腔后部，之后闭唇和颌。面部运动：在患者
4、张口和闭口时，练习放松健侧面部，用手指指出哪部分应该放松。呼吸控制：患者躯干前倾，上肢伸展置于桌面，深吸气后立即呼出，治疗师在患者呼气时在其下1/3胸廓加压和震颤。3 .卧位到床边坐起及坐位平衡训练从仰卧转向侧卧位训练需关注的运动基本成分包括：颈的旋转和屈曲、髅和膝屈曲、肩关节屈曲和肩带前伸、躯干旋转。4 .站起与坐下训练方法有：练习躯干在髓部前倾伴膝向前移动：坐位，患者双足平踩地面，通过屈能伴颈部和躯干伸展练习躯干前倾，同时使双膝前移；练习站起：患者双肩和双膝前移，练习站起，治疗师可一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移，另一手放在其患膝上，当膝前移时，沿着胫骨方向下压膝部，使双足充分着地；
5、练习坐下：站起的反向运动，治疗师帮助患者前移双肩和双膝，让患者向下、向后移动臀部并坐下；增加难度：患者练习站起和坐下时，停在其运动过程的不同位置，由治疗师引导其变化运动方向和改变运动速度;练习从不同的物体表面（如椅子、沙发、床等）站起、从一侧站起、握物站起、交谈中站起等，以适应日常生活的需要。5 .站立平衡训练方法有：训练髅关节对线：仰卧位，患腿置于床边，患足踩地，练习小范围的麟伸展；站立位，双足负重，微伸展。防止膝关节屈曲，可使用膝部支具。引发股四头肌收缩：坐位，伸展膝关节，练习收缩股四头肌使骨活动，并尽可能坚持一定长的时间，然后放松；坐位，治疗师用手托住患膝使其伸展，然后将手移开，嘱患者尽
6、可能避免患腿落到地上或在治疗师的指示下让其慢慢落下。重心转移时调整姿势：站立位，双足分开10厘米左右，嘱患者看天花板，要注意骸、踝前移；站立位，嘱患者转头和躯干，向后看，然后回到中立位，再从另一侧向后看；站立位，手分别伸向前方，侧方及后方从桌子上取物品；站立位，患侧下肢负重，嘱患者用健腿向前迈一步，然后回到中立位,再向后退一步。患者靠墙站立，双足跟距墙约10厘米，双手相握并向前伸，将腰部离开墙，治疗师握住患者的双手并给予助力或阻力来指导运动，在重心前后转移的过程中，寻找激发踝背屈的位置并在此位置诱发患者的主动运动。增加难度的训练方法：分别向前、向侧方、向下伸手去抓抛来的球及跨步接球；用单手或双
7、手从地上拾起大小不同的物体；用健腿或患腿向不同方向(前、后、左、右)迈步，并练习跨过物体等。日常生活中的练习：要给患者以书面指导，以便其监督自己的练习：应注意患者的站姿及患腿负重情况，可以练习靠桌子站或用肢体负重监测器以确保患腿负重；另外，练习站立时，要与站起和坐下训练结合起来。6 .行走训练方法有：(1)站立期：训练在整个站立期伸靛，包括：卧位，抬患侧臀部以诱发髅伸肌活动：立位，鸵正确对线，练习用健腿向前及向后迈步，并保持伸髓。训练膝控制：坐位，伸膝，通过015。屈伸膝练习股四头肌离心和向心收缩或通过保持膝关节伸展练习股四头肌等长收缩，在此过程中，治疗师从足跟部向膝部给予强有力的压力，使股四
8、头肌必须收缩以防止屈膝；立位，患肢负重，健腿向前、向后迈步，练习将重心在健腿和患腿之间转移；用健腿迈上和迈下8cm高的台阶，保证迈健腿时患麟始终伸展；患腿踏在台阶上，用健腿前移重心并迈上台阶，再迈下来，然后过渡到迈过台阶。训练骨盆水平侧移：立位，酸在踝前,练习将重心从一脚移至另一脚，治疗师用手控制其骨盆移动的范围在2.5厘米左右；练习侧行，先将重心移到健腿，再迈患腿，然后健腿合拢，再迈下一步。(2)摆动期：训练摆动初期屈膝：俯卧位，治疗师使其屈膝小于90,通过小范围屈伸膝活动来练习屈肌群的离心和向心收缩，或通过维持膝关节在不同位置使其在各个角度都得到良好控制；立位，治疗师帮患者微屈膝，让其练习
9、离心和向心收缩;用患腿向前迈步，治疗师帮助其控制最初的屈膝;练习向后退，治疗师指导屈膝及躁背屈。训练足跟着地时伸膝和踝背屈：用健腿站立，治疗师将患腿置于伸膝和踝背屈位，患者身体前移，使其体重移至患足处。行走练习：先用健腿迈步，治疗师站在患者身后并在其双上臂处稳定之。刚开始用患腿迈步可能有困难，治疗师可用自己的腿来指导患者的腿前移。可给予一定口令,让患者有节奏地行走。同时要观察分析患者的对线情况，找出问题，改善其行走的姿势。增加难度，包括：跨过不同高度的物体；行走的同时做其他活动，如和别人说话，拿着东西等；改变行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入电梯；在训练平台上练习行走等。为患者制定家庭训练计划
10、，合理使用矫形器和辅助设备。(二)操作流程1 .描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现；2 .练习丧失的运动成分，包括解释、指示、练习加语言和视觉反馈及手法指导；3 .作业练习，包括解释、指示、练习加语言和视觉反馈及手法指导，及时进行再评；4 .训练的转移，即将训练转移到日常生活中去，包括安排和坚持练习，练习中要自我监督，并要求亲属和工作人员参与，创造良好的学习环境。四、注意事项（一）向患者及家属介绍训练方法和目的，以获得患者的积极配合。（二）根据患者情况选择最适合患者的部分开始治疗，充分利用视、听和言语反馈，并注意患者的疲劳问题。（三）练习与日常生活功能相关的特殊作业，模仿真正的生活条件，按照正确的顺序进行练习。（四）学习和训练要循序渐进,制定符合患者的目标,训练时多给患者鼓励，以增强患者信心。
