珠海市特困人员住院照料护理费申请审批表.docx

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珠海市特困人员住院照料护理费申请审批表编号:申请人性别出生年月姻况婚状口未婚口离婚口丧偶特困供养证编号身份证号码联系电话户籍所在地详细地址市区(街道)(居委会)村自理能力评估全自理口半自理口全护理申请人类别未成年人口老年人口残疾人口其他(可多选)前活况目生状经济来源口特困救助供养经费口亲友资助口其他居住情况口入住养老机构口独居口借住口其他帮助照料口集中供养口机构口社会组织照料护理机构代理人姓名与申请人关系联系电话所住医院名称及时间医院名称:住院时间:年月日至年月日,共天。(盖章)年月日镇(街)审核意见(盖章)经办人签名:审核人签名:分管领导签名:年月日区民政部门审批意见(盖章)经办人签名:审核人签名:分管领导签名:年月日注:申请时要附上住院小结和委托陪护机构的协议书,陪护协议书要准确列出机构银行开户名称、账号。

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