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附件5收养申请人经济状况声明（样本）姓名：性别：身份证号码:姓名：性别：身份证号码:经济收支情况（万元）年收入年支出结余例：工资n万元，房屋租赁收入n万元，经济社分红n万元，工程/生意盈利n万元，年收入共计n万元房贷n万元,老/小抚养支出n万元，雇工支出n万元，租房水电支出n万元，日常支出n万元，年支出共iln万元n万元财产说明存款存款银行名称/开户人名存款定/活期合计万元股票基金保险债券理财产品分类说明购买情况，近三年盈亏概况。现值约万元机动车船品牌号牌购入年份及价格现值约万元房屋坐落地址/面积继承/共有人/抵押/欠贷等情况购入年份及价格现值约万元其他财产约万元债务、诉讼、税务等情况未结房贷/其他借贷/未结工程、货款/诉讼/税务等情况。合计元与财产相关赠与、遗嘱和公证情况收养申请人家庭财产约：一万元收养申请人对家庭收养孩子后支出情况预想可按月或年收支情况概述：备注经济收支情况时点为提出申请时上一个月末前溯一年。财产说明时点为提出申请时上一个月末。本人声明内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。收养申请人签名（男）：收养申请人签名（女）：
