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蚌埠市总工会工伤慰问申请审批表编号:申请日期:工伤（亡）者姓名件别出生年月电话（手机）身份证号码工伤伤残等级家庭住址工作单位职业、工种或工作岗位发生工伤时间认定工伤时间劳动能力鉴定结论出具时间社会保险卡号码家庭成员信息姓名关系性别身份证号所在单位工会初审意见初审人（签字）：年月日属级会核见所上工审意审核人（签字）：年月日市总工会保障部审核意见审核人（签字）：年月日市总工会分管副主席审批意见经审核，申请人符合工会会员工伤慰问条件，享受工伤慰问金元整。审批人（签字）：年月日备注：申请工伤慰问金时，由符合慰问条件的工伤职工或工亡职工家属向所属基层单位工会提出申请，填写本表并提供家庭成员身份证或户口簿复印件、劳动保障行政部门出具的工伤认定决定书复印件，其中工伤职工需提供劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论书复印件，工亡职工家属需提供工亡职工的死亡证明（失踪证明）复印件、申请人与死者关系的户籍证明或公证材料。
