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蚌埠市区管困难职工救助申请审批表编号：填表时间：年月日救助类别：申请职工姓名民族性别出生年月政治面貌身份证号联系电话家庭住址户口类型所属街道（社区）现瞬工作单位现工作状态参加工作时间工龄本人月收入家庭人口家庭月人均收入媲附伏况未婚已婚离异口丧偶是否单亲是否是否医保口是口否家庭成员情况姓名关系身份证号康况健状身份月收入单位或学校申请救助原因本人承诺本人对救助申请资料的真实性负责，如审核时发现存在虚报或者隐瞒实情、伪造证明材料的，本人承担相关责任，并按规定不予救助。申请人签名：填表说明：表中所有内容要如实填写，需提供家庭成员身份证或户口簿、收入证明、能够反映曾经工作经历的下岗失业证明；低保户需提供低保证明（有当年领取记录）；聘用职工、农民工还需提供与用工单位有劳动关系的相关证明材料，以上材料需提供复印件（首次申报须核原件）；申请医疗救助的需提供近期出院小结、住院医疗费用结算单据或异地就诊门诊正规收费票据。所在单位（社区、村）工会公示情况和审核意见：（盖章）年月日所属上级（街道、乡镇）工会审核意见：（盖章）年月日区总工会职工服务中心核实情况家庭年度可支配收入年度致困造成支出费用扣除致困支出后家庭月人均实际可支配收入家庭经济状况比对核查情况审核意见：审核人（签名）：年月日复核人（签名）：年月日区总工会审批意见：（盖章）审批人（签名）：年月日备注：表格用A4纸张双面打印
