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1、餐饮行业燃气设施安全自查表用户名称用户所在建筑名称用户地址用户联系人用户电话供气企业名称：协议：有口;无口安全检查人检查时间年月日用气设备燃气灶具（家用灶、中餐炒灶、大锅灶）；蒸箱；热水器；口锅炉；口热水炉；其他：检查单元检查项目检查情况不符合处置措施安全管理有专人负责管理，操作人员经过专业培训，熟悉安全用气操作符合口不符合口有安全管理制度或操作规程，在明显位置张贴符合口不符合口有应急处置方案，且每半年进行1次应急处置演练符合口不符合口进行过安全用气自检，有自检单，每月不少于1次符合口不符合口与供气企业签订供用气合同符合口不符合口供气企业入户安全检查每年不少于1次符合口不符合口安全装置安装有燃
2、气泄漏报警器，间距小于10米，天然气的距顶棚小于30cm,液化石油气的距地面小于30cm符合口不符合口报警器检定（校验）有效期1年符合口不符合口户内管道燃气管道及附件未被擅自改动，燃气管道末端采用盲板或封头严密封堵，管道连接紧密，无泄漏现象符合口不符合口钢质管道外表无明显锈蚀现象符合口不符合口管道未暗设,设备构件上明设的燃气管道用支架、管卡或吊卡固定牢靠，无松动、摇晃等现象符合口不符合口管道未用于承重、作为支撑以及悬挂重物等其他用途符合口不符合口阀门燃气表燃气总阀操作方便，阀门手柄完好，能正常关闭，无泄漏符合口不符合口燃气表及管道周围无堆放或搭挂杂物、接触电线，无泄漏符合口不符合口设置与燃气报
3、警器连锁的紧急切断阀、动作正常，明显标识安装时间，且不超过10年符合口不符合口连接软管软管长度不超过2.0m符合口不符合口采用燃气专用不锈钢软管或金属包覆管连接，连接紧固，软管无脱落、泄漏现象符合口不符合口软管中间无接口，无三通分流符合口不符合口软管无穿越墙、楼板、顶棚、门窗、埋地等现象符合口不符合口软管未在弯折、拉伸、扭转、受压等状态下使用符合口不符合口燃烧器具燃烧器具铭牌上标定的燃气类别与供应燃气一致符合口不符合口使用螺纹接口的金属软管和专用阀门连接符合口不符合口明显标识安装使用时间，且未超过设计使用年限符合口不符合口燃烧正常，无黑烟、红火，无泄漏，烟道安装紧密、完好、畅通、规范、通出室外符合口不符合口燃气燃烧器具在关闭状态下，无泄漏现象符合口不符合口有熄火保护装置，且工作正常符合口不符合口用气环境用气场所为专用，未做居住、洗浴等其他功能使用符合口不符合口未在同一房间内使用油、酒精、煤、柴等其他燃料符合口不符合口设有厨房灭火装置的用户，具备发生火灾时联动关闭燃气功能；每个用气场所配备8kg灭火器不少于2只符合口不符合口用气房间或部位与其他部位之间采用防火分隔措施，且自然通风良好，通风不良场所设置机械通风装置，通风设施始终处于正常工作状态符合不符合口其他安全隐患
