新学期开学学生健康管理信息表.docx

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新学期开学学生健康管理信息表班级:学生及共同居住家庭成员姓名是否是阳性感染者或无症状感染者是否为密切接触者或次密切接触者7天内是否有疫情中高风险等级地区（含境外）旅居史、接触史7天内所居住社区（村居）是否发生疫情是情份注地内疫省关查回天由点点排返7否重重及区住否天报居是3并外员前回一县人I1返备生名学姓同住庭员名共居家成姓学生健康监测监测日期早体温晚体温健康码颜色行程码有无异常核酸检测结果有无发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状人诺本米本人郑重承诺：即日起开始进行自我健康监测，非必要不离汶；如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。学生签名：家长签名：日期：年月日注：1.中高风险地区以国家公布的地区为准。2.开学前交学校审核存档备案。