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1、XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明一、项目规模覆盖XX市医疗保障局，以及全市9个县（市、区）医疗保障局、医保中心和XX高新区劳动和社会保障局，同时纵深覆盖到108个乡镇（街道办）及部分村委。包括XX省医保信息平台在XX市全市416.75万参保人、32.9万参保单位、269家医保定点医疗机构和1095家医保定点药店，日均结算14177人次，较上线前增加36%,结算金额约1552万元，新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快45倍。目前，我市在用国家医保信息平台子系统共12个。二、项目目标及绩效XX省医疗保障信息平台（部分文件中表述为国家医疗保障信息平台）
2、20XX年11月开始陆续上线，截至20XX年8月，已完成全部21个地市上线。根据XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局医疗保障信息平台建设指南的通知（X医保函（20XX）248号文）、XX省医疗保障信息平台建设指南、XX省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于做好医保信息化运维管理工作的指导意见的通知（X医保函（20XX）234号）和XX省医疗保障局关于印发XX省医疗保障信息化工作管理办法（试行）的通知等文件要求，XX省医保业务发展以及XX省医保信息平台上线运行实际情况，下一阶段XX省医保信息平台营运运维从四方面开展：（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。随着医保业务的发展及各地市医保
3、局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。同时，基于省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。市、县两级医保部门在做好运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。（二）夯实平台基础保障，确保平台不间断能力。根据国家医保局医疗保障信息平台建设指南（医保网信办（2019）4号）中关于“建立省级双数据中心，并行运行，互为容灾”的要求，建设XX省医保信息系统的容灾体
4、系和容灾平台，保障XX省医保的业务连续性，确保提供7X24不间断服务。（三）建设医保安全能力，保障网络和数据安全。医保信息系统是一个准金融系统，医保基金的安全关系到老百姓和国家的利益，根据国家局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见的要求，建设XX省的医保网络和数据的安全服务体系和平台，保障XX省医保网络和数据的安全。持续增强医保信息系统的网络安全防护能力、数据保护能力、确保基础设施、云平台、业务子系统和数据安全。（四）做好平台业务运营，实现业务和技术融合。信息化建设是基础，运营是确保信息化系统更好服务于业务的保障，实现各项医保政策在信息平台中平稳落地、信息化建设良性闭环发展。平台全省上线后
5、，开展XX省运营服务项目建设，构建业务、系统、运营三位一体的信息化管理体系，增强平台服务业务能力。三、项目目标（一）XX省医疗保障信息平台地市端运营运维依据XX省医疗保障局关于印发XX省医疗保障信息化工作管理办法（试行）的通知文件精神，全省应组建省、市两级运营支撑团队，开展国家医疗保障信息平台省、市两级运营运维工作。地级以上市医保部门负责本市经办机构、定点医药机构接入省医保专网及运行维护，负责本地网络及外部机构网络接入的安全管理建设，做好日常网络安全防护和监测；负责国家医疗保障信息平台本地个性化需求的软件开发和运行维护；负责国家医疗保障信息平台在本地运行所需的系统业务运营，包含政策配置和调整、
6、定点医药机构接入联调、数据处理、系统培训和日常管理支撑等。本项目将在XX省医疗保隙信息平台总体规划建设的框架内，以持续支持XX省医疗保障信息平台在我市医保业务的高效服务，稳步满足医保业务运行、保障医保新政策实施为目标，打破传统政务系统的被动支撑模式，构建XX市医保运营服务体系。一是确保全市医保业务经办的顺利开展和新政策的执行，满足各项医保政策的顺利落实，完善XX市医疗保障体系，保障全市参保人享受医保待遇的权益；二是全面提升XX市医疗保障局的对外服务能力，为参保人提供服务便捷、可及和医保事项全覆盖的公共服务，为全市医保业务提质增效和快速发展注入动力。（二）原系统配合省平台支撑运维服务（1）应用系
7、统运维服务，保障原应用系统及部分网络设备稳定运行。如：日常性应用软件维护、数据库维护、系统优化和数据应用方面的需求。（2）数据安全服务，如制定并严格遵守数据保密安全制度，加强应用、中间件、数据库用户身份验证。（3）开发跨平台加密、解密工具。（4）历史数据分析、抽取、对照、迁移服务，符合验收标准。（三）医保智能审核运营通过向社会购买服务的方式，引入社会力量，将医疗保险费用审核工作委托给第三方服务机构。通过计算机系统和专业服务团队，应用“云计算+大数据”技术，实现对医保结算单据全面、高效、科学、精准的审核，为基金管理提供更专业科学合理审核、评估和测算的依据，使我局基金管理更加安全、科学、支付更趋公
8、平、合理。具体目标如下：（1）响应中共中央、国务院关于“放管服”的政府治理改革精神，贯彻国家医保局关于引入第三方参与基金监管、创新监管方式的要求，持续深入发挥第三方力量的技术优势、市场优势以及多地开展工作的经验优势，推进医保医疗数据一体化建设、拓展医保事前、事中、事后全链条监管路径、精细化监控预警高值耗材、重要诊疗、实时监测医保服务科室、医保医生、药店和诊所的服务行为、强化医保智能监审应用，防止打击虚假医疗、遏制过度医疗，确保基本医疗保险基金安全稳定运行（2）实现对所有医保费用审核工作的“三个全面。一是审核单据的“全面覆盖”,基金统筹区内所有就医方式,所有单据和所有明细均需要实现审核覆盖；二是
9、定点医疗机构的“全面覆盖”，所有定点医疗机构的医保结算单据进行全部明细审核；三是审核工作的“全力配合”，配合医保经办机构因其他医保基金管理需要而进行数据分析、统计。同时，通过第三方智能审核服务，提升医保基金精细化管理水平，确保医保审核效率、阳光科学、公平、公开。（3）规范诊疗服务行为将发现需要进一步核实和处理的问题数据，及时通知相关定点医疗机构，要求定点医疗机构限期反馈对问题数据的意见，经第三方核实属于违规行为则拒付相关费用，并要求定点医疗机构限期整改，及时处理违规行为，促使定点医疗机构医务人员严格规范医疗服务行为。四、项目绩效表：项目绩效表一级指标二级指标三级指标指标值目标值测算要点及依据产
10、出指标数量指标软件采购（维护）数量1个日常运维工作是否有运维软件周报、季报。质量指标系统验收合格率100%对不同的业务反复进行测试，操作是否稳定。系统故障率0.5%在规定时间内故障数。时效指标系统故障修复处理时间2小时在规定时间内响应。系统运行维护响应时间30分钟在规定时间内响应。时间指标服务时间212个月里程碑延迟时间W3天效益指标社会效益指标服务参保群众数2400万人系统正常使用时间情况。可持续影响指标系统正常使用年限1年在政策不变更，没有新需求的前提下能够长期使用。满意度指标服务对象满意度指标使用人员满意度99%群众满意度。五、项目周期本运营服务项目周期为1年。六、服务内容在XX省医保信
11、息平台（XX市）运营方面，运营服务内容包含：管理支撑运营服务、日常咨询服务、业务流程和系统参数配置服务、医疗保障政策配置服务、故障处理服务、数据服务、系统培训服务、巡检服务、医药机构接入服务。原系统配合省平台支撑运营方面，服务内容包括：应用系统运维服务，保障原应用系统及部分网络设备稳定运行。数据安全服务。开发跨平台加密、解密工具。历史数据分析、抽取、对照、迁移至云服务，符合验收标准。在20XX年医保智能审核服务需求方面，具体服务内容包括：智能审核规则收集和整理、智能审核规则配置、智能审核规则效验、智能审核规则测算、医保支付费用的全面审核、规范定点医疗机构诊疗行为、医保违规行为知识库的新增、调整
12、和补充、日常巡查服务、市级飞行检查服务、省级飞行检查服务、培训及后期保障服务（含租车、住宿、就餐等后勤保障）。七、服务人员（一）供应商提供的驻场运维人员服务不少于5人，其中项目经理一名，技术工程师4名，负责XX省医疗保障信息平台（XX）运营，供应商后台提供不少于10人的远程服务，如有需要可随时到现场支持。项目经理要求具有大学本科及以上学历，取得计算机专业中级及以上专业技术资格，具备丰富的信息系统开发、管理、运维经验。驻场服务人员应包括软件开发或数据分析工程师，需具备软件设计工程师、数据库工程师等中级以上专业技术资格，具有软件设计开发、数据分析经验，能独立、熟练开展工作，能协助使用方开展信息化工
13、作，指导相应人员应用信息化技术手段和提供必要的技术培训。（二）原系统支撑省平台运营和医保智能审核运营人员不少于5人，其中长期驻点医保智能审核和日常巡查人员3名（其中2名具有丰富临床经验的、持执业医师证、医保智能审核经验的专业人员和1名具有丰富医保项目开发经验的IT专业人员），其余2人按照工作需要参与日常巡查和飞行检查，并具备相应的技术资格。（四）供应商提供的技术人员均应具有1年以上医疗保险相关实际工作经验。（五）供应商提供技术人员的方式为现场驻点服务，工作时间与驻点地工作时间相同。必要时，如工作需要，也应加班提供服务。八、服务方式运营方提供的服务方式主要为驻场+远程提供运营服务。九、服务要求（
14、1）提供7X8小时现场受理服务；（2）一般服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。十、运营模式（一）通过服务外包方式，加强系统运营的人员和技术支持保障，提高信息系统运营的技术能力。（二）加强信息技术支持。通过现场指导、咨询、培训等多种方式，为信息化运营工作提供技术支持和服务。十一、运营服务范围管理支撑运营服务；日常咨询服务；业务流程和系统参数配置服务；医疗保障政策配置服务；故障处理服务；数据服务；系统培训服务；巡检服务和医药机构接入服务；原系统配合省平台支撑运维需求服务；智能审核规则收集、整理；智能审核规则配置；智能审核规则效验；智能审核规则测算；医保支付费用的全面审核；规范定点医疗机构诊疗行为；医保违规行为知识库的新增、调整、补充；日常巡查；市级飞行检查；省级飞行检查；培训及后期保障服务。十二、输出成果物政策文件汇总：根据政策文件的种类，提供汇总的文件；政策分析表：对XX市政策进行解读分析；管理运营总结：根据管理运营情况，定期提供总结性文件。
