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1、第39届佛山市青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（盖章）：辅导机构（全称）：（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准，辅导机构不出现在证书中）项目所属类别：（只能选择一项：请从以下两大类别中选择一项划 科教制作类科教方案类 数学教学类口科教方案类 物理教学类 化学教学类 生物教学类 其他项目适用类别：（请在确认的类别上划“J”） 小学项目 初中项目 高中项目 其他佛山市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人，,报作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片身份证号码学历职务（职称）专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址
2、邮编移动电话电子信箱是否中国青辅协会会员会员编号Bx项目情况项目研究时间开以时间：年一月一日完成时间：年月日专利申请号及授权日期申请号_申请人姓名申请日期：_年_月_日批准号批准日期：年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称：发表日期：年一月日项目简介说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和改进的基本思路：3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限400字以内）Cx审查与推荐意见申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求
3、退还）。同时本人亦享有分开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：所在单位盖章年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D.项目申报材料项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究报告份，项目查新报告页3 .附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”）（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页（2）项目研究活动照片页（3）项目研究活动日志页（4）数据光盘或软盘张，存储项目数据量MB（5）其它（请注明）页E.区级组织机构审查以及推荐意见区级组织机构WI_以及推荐意见该项目于一年一月一日在第一届一区青少年科技创新大赛上被评为一等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第39届佛山市青少年科技创新大赛。（区组织机构盖章）年月日
