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第一临床学院本科生学习导师申请表姓名性别（证件/工作照）出生日期民族政治面貌行政职务手机号码微信号科室/部门专业技术职称聘任时间受教育经历（填写最高学历及国外学习经历）学历学位取得时间毕业学校专业学术研究经历主要研究方向主要学术任职目前主持或J承担的课题情况课题编号课题名称下达课题单位经费额度是否主持临床教学经历担任教学秘书情况（是否担任过教学秘书，以及担任教学秘书类型和时间）参与本科生理论授课情况（是否承担过本科生理论授课，以及理论授课内容、时间和学时数）获得奖励情况（是否获得教学或科研奖励，以及奖励名称、授予单位和时间）申请人承诺及宣言学习导师旦己（申请担任学习导师的指导宣言，用于师生双选宣传，50字以内）申请人承诺本人郑重承诺：1 .本人近三年内无违反师德师风和医德医风行为、严重教学差错或教学事故、学术不端行为、严重医疗事故或事件等一票否决情况。2 .本人本着严谨的治学态度和良好的职业道德，将在学习指导中全面落实立德树人根本任务，为学生做好表率和榜样。申请人签名：时间：年月日科室意见科室意见：（同意/不同意）科室负责人签字：时间：年月日教学办公室意见教学办公室意见：（同意/不同意）教学办公室盖章：时间：年月日
