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1、绿色供应链管理企业自评价报告申报单位:所在区：工业和信息化部制20年月日填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、企业所属行业主要包括汽车、航空航天、电子电器、通信、大型成套装备机械、纺织服装、建材等。三、有关项目页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。基本信息表企业名称所属行业通讯地址单位性质内资（口国有口集体口民营）口中外合资口港澳台口外商独资统一社会信用代码邮编注册机关注册资本成立日期有效期法定代表人法人代表联系方式申报工作联系部门联系人联系电话传真手机电子邮箱企业简介（主营业务、近三年经营状况、上下游供应商等方面基本情况，
2、H400字）材料真实性承诺：我单位郑重承诺:本次申报绿色供应链管理企业示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人或单位负责人签字：（公章）日期：一、企业绿色供应链管理体系建设情况简述（1500字）对企业绿色供应链管理体系建设的主要内容、取得的成效和未来三年的推进计划等进行简要叙述。二、绿色供应链管理企业自评价结果基本要求符合口不符合近三年得分情况第1年第2年第3年平均分三、与本次申报相关的证明材料附件5-2绿色供应链管理企业第三方评价报告企业名称：第三方评价机构名称工业和信息化部制20年月基本信息表一、企业基本信息
3、企业名称通讯地址统一社会信用代码企业性质企业法定代表人法人代表电话联系人/职务联系人电话电子邮件传真二、第三方机构信息第三方机构名称第三方机构地址机构法定代表人法人代表电话机构联系人联系人电话报告编制人编制人电话报告审核人审核人电话三、绿色供应链管理企业评价结果基本要求符合口不符合近三年评价得分得分近三年得分情况第1年第2年第3年本机构承诺，已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效，第三方评价程序规范完整，结论客观公正。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。负责人签字：（单位公章）绿色供应链管理企业一般要求符合性评价表一般要求是否符合证明材料索引具有独立法人资格。具有较强的行业影响力。
4、具有较完善的能源资源、环境管理体系，各项管理制度健全，符合国家和地方的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故。拥有数量众多的供应商，在供应商中有很强的影响力，与上下游供应商建立良好的合作关系。有完善的供应商管理体系，建立健全的供应商认证、选择、审核、绩效管理和退出机制。有健全的财务管理制度，销售盈利能力处于行业领先水平。对实施绿色供应链管理有明确的工作目标、思路、计划和措施。绿色供应链管理企业评价指标体系（20年）一级指标序号二级指标单位最高分值指标类型绿色供应链管理战略Xl1纳入公司发展规划Xll-8定性2制定绿色供应链管理目标X12-6定性3设置专门管理机构X13一6定性实
5、施绿色供应商管理X24绿色采购标准制度完善X21-4定性5供应商认证体系完善X22一3定性6对供应商定期审核X23一3定性7供应商绩效评估制度健全X24-3定性8定期对供应商进行培训X25-3定性9低风险供应商占比X26%4定量绿色生产X310节能减排环保合规X31-10定性11符合有害物质限制使用管理办法X32一10定性绿色回收X412产品回收率X41%5定量13包装回收率X42%5定量14回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）X43一5定性15指导下游企业回收拆解X44一5定性绿色信息平台建设X516绿色供应链管理信息平台完善X51-10定性绿色信息披露X617披露企业节能减排减碳信息X
6、61一2.5定性18披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比X62一2.5定性19披露供应商节能减排信息X63-2.5定性20发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）X64一2.5定性说明：为便于绿色供应链管理评价，现对绿色供应链管理评价要求（工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设的通知工信厅节函（2016）586号附件3）中的绿色供应链管理指数公式进行简化，具体计算公式简化为:GSCI=Xj1+X2+X13+X)1+X”+X)3+X4+X2s+X6+X霜+X?)+X，1+X42+X43+X44+X5i+X6I+X62+x63+x64绿色供应链管理企业评价报告（格式）一、概述主要介绍企
7、业绿色供应链管理评价的目的、依据及被评价企业的基本情况等内容。二、评价过程主要介绍评价工作安排、评价人员组成、文件资料评价情况、现场评价情况、数据收集及可靠性评估、报告编写及评价结论复核等内容。三、评价内容对照绿色供应链管理评价要求，对申报企业的绿色供应链管理关键环节进行评价，包括确立可持续的绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、强化绿色生产、建设绿色回收体系、搭建绿色信息收集监测披露平台。四、评价结论对申报企业绿色供应链管理评价指标体系的各指标打分后，计算出绿色供应链管理指数，得出评价结论，说明绿色供应链建设各环节中，主要做法、经验、亮点及突出优势等。五、建议对企业绿色供应链建设中存在的问题，下一步工作提出建议。六、参考文件列出报告编写过程中所使用的相关参考文件。七、第三方机构资质符合性证明材料列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。
