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1、（XX年申报）技术、设备（产品）名称：提供单位：（盖章）组织申报单位：（盖章）目录（申报单位自行更新）一、技术、设备（产品）提供单位申报承诺表1二、绿色低碳技术、设备（产品）申报表2三、申请报告正文5（一）技术、设备（产品）概要51、申报主体基本情况52、技术、设备（产品）基本情况53、技术、设备（产品）应用现状5（二）技术、设备（产品）原理和内容51、技术、设备（产品）原理52、关键技术、工艺流程53、主要技术、设备（产品）参数54、基准情景55、技术、设备（产品）知识产权、专利等介绍5（三）评价指标51、环境综合效益62、经济效益63、技术、设备（产品）先进性64、技术、设备（产品）可靠性
2、65、行业特征指标6（四）推广建议61、技术、设备（产品）的推广潜力62、建议推广该技术、设备（产品）的支撑措施7四、案例分析报告（两个案例，分开填写）8（一）案例概况8（二）工艺流程及主要参数8（三）应用效果8（四）经济效益分析8（五）案例应用单位反馈8五、有关附件9（一）必要附件9（二）可选附件9一、技术、设备（产品）提供单位申报承诺表技术、设备（产品）提供单位技术、设备（产品）名称我单位郑重承诺：1.申报的（技术设备（产品），知识产权清晰、无法律纠纷。2 .申请报告和附件内容均真实、准确、客观。3 .已与技术应用案例业主等相关方沟通确认，同意公开报告中相关内容和数据。4 .愿意承担因知识
3、产权纠纷、申报书失实夸大、多渠道重复申报、技术成果信息公开等引起的全部后果和责任。法人代表签字：（加盖公章）年月二、绿色低碳技术、设备（产品）申报表申报单位情况单位名称联系人姓名联系电话统一社会信用代码或营业执照号注册资金万元E-mai1邮编通信地址基本情况申报类型口技术口设备（产品）技术、设备（产品）名称所属领域及适用范围（所属领域参照附件1填充）技术、设备（产品）及内容基本原理关键技术工艺流程主要技术指标技术来源引进口自主开发国内合作国际合作其他技术、设备（产品）鉴定及专利情况技术、设备（产品）应用现状及产业化情况技术、设备（产品）推广障碍及建议主要用户推广目前推广比前景例（%）目前已应用
4、项目数绿色/低碳技术应用效果（污染治理或环境修复效果/节能与温室气体减排效预计2025年推广比例（%）预计2025年可形成的市场潜力（结合技术成熟度、市场容量、技术经济性、环境约束等因素,分析该技术到2025年在产业或领域内推广可挖掘的市场潜力（或达到的规模）减降潜和污碳力已实施的典型案例一（至少两项，分开填写）项目名称项目建设主体规模主要建设或改造内容项目实施模式（项目用户直接采购、合同能源管理、能源托管等）项目应用绿色低碳技术情况工艺流程及主要参数效益分析节能、节地、节水及节材效益分析项目环境效益分析（污染治理或环境修复效果;节能能力（tee/年）及碳减排能力（tC02/年）经济效益分析项
5、目投资额（万元）、项目建设期、回收期分析等已实施的典型案例二项目名称项目建设主体规模主要建设或改造内容项目实施模式（项目用户直接采购、合同能源管理、能源托管等）项目应用绿色低碳技术情况工艺流程及主要参数效益分析节能、节地、节水及节材效益分析项目环境效益分析（污染治理或环境修复效果;节能能力（tee/年）及碳减排能力（tC02/年）经济效益分析项目投资额（万元）、项目建设期、回收期分析等推荐单位意见（盖章）三、申请报告正文（一）技术、设备（产品）概要1、申报主体基本情况单位名称、性质、业务范围、地址、邮编、法人代表、技术联系人及联系方式。Z技术、设备（产品）基本情况名称、适用范围等。3、技术、设
6、备（产品）应用现状已应用项目数量、主要用户例举、已实现关键效益指标（节能降碳能力、污染物减排、生态环境修复效果等）。（二）技术、设备（产品）原理和内容1、技术、设备（产品）原理详细阐述技术、设备（产品）原理。2.关键技术、工艺流程详细说明技术、工艺流程及主要设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。X主要技术、设备（产品）参数主要技术、设备（产品）参数及与其替代的技术、设备（产品）对比，特别是能效指标对比。4.基准情景主要是指所能替代的老旧技术、设备（产品）的应用模式及其能耗、二氧化碳排放、投资情况。5、技术、设备（产品）知识产权、专利等介绍（三）评价指标1、环境综合效益污染治理或环境修复效
7、果、节能与温室气体减排效果（注明相关数据来源及测算过程，下同）。预计至2025年推广能形成的绿色低碳效果（污染治理或环境修复效果/节能与温室气体减排效果）。A经济效益请提供测算依据，并注明项目规模和特定计算条件，提供典型案例的实际投资回收期。工技术、设备（产品）先进性技术、设备（产品）创新水平，要求提供关键指标对比，可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平。4.技术、设备（产品）可靠性技术、设备（产品）投入应用的可靠性，主要提供权威检测机构出具的可靠性评价结论、实际应用案例的规模、数量和使用年限情况。5、行业特征指标根据行业特点选择。（四）推广建议1、技术、设备（产品）的推广潜力包括
8、预计投入、预计可形成的污染治理或环境修复效果、节能能力和二氧化碳减排能力等。结合技术成熟度、市场容量、技术经济性、持有者推广能力、环境约束等因素，分析该技术到2025年在产业或领域内推广可挖掘的市场潜力（或达到的规模）。2.建议推广该技术、设备（产品）的支撑措施阐述该技术在成果转化和推广过程中需解决的技术问题、政策壁垒、资源或资本制约、人才培养、其他限制条件等障碍，以及消除上述障碍的应对措施。四、案例分析报告（两个案例，分开填写）概述该技术、设备（产品）已应用的行业、领域、规模和达到的效果等，并至少提供2项典型应用案例的内容介绍。典型应用案例内容应包括：（一）案例概况项目名称、业主及联系方式、
9、地址、工程规模、投入运行时间、项目验收情况、项目验收单位、验收日期及验收结论等。（二）工艺流程及主要参数工艺流程或工艺路线、工艺运行参数、设备性能参数等。（三）应用效果本项目应用绿色低碳技术、设备（产品）情况。用文字和数据说明应用该技术、设备（产品）后达到的减污降碳效果，列出监测的对象、达到的节能降碳、污染控制标准及资源化利用的产品标准，所有数据应有检测/监测报告支撑，并在申报书附件中提供相应证明材料。（四）经济效益分析技术应用投资额、效益和投资回收期分析。（五）案例应用单位反馈1、案例应用单位对技术、设备（产品）应用效果的评价（需应用单位盖章）。2、案例应用单位对绿色低碳技术、设备（产品）的评价。3、应用证明（包括采购合同或发票、用户证明等）。五、有关附件（一）必要附件1申报主体的营业执照和组织机构代码证等。2、与申报技术、设备（产品）相关的技术鉴定报告或产品能效检测报告。3、与申报技术、设备（产品）相关的技术认定、知识产权证明等。4、典型案例的用户验收报告。（二）可选附件1、科技查新报告。2、获奖证明。3、权威认证机构出具的认证证书或绿色低碳技术、设备（产品）认定证书。4、权威监测机构出具的可靠性检测报告。5、产品系列化说明。6、技术、设备（产品）宣传画册。7、技术、设备（产品）宣传视频（录入光盘）。
